Capitalism and Freedom讀後感5---醫界的省思
在閱讀時，讀者常會將書中的論點，與自身所處的環境與職業做對比。看完Capitalism and Freedom後，我覺得醫界是目前最沒自由的職業族群。原因就在於，沒有經濟自由。
強迫的能力，是對自由的最大妨害。而有合法強迫力的單位，就是政府。
健保實施後，要行醫，加入健保成為幾乎是唯一可行的選擇。
健保局的人可能會說，"那有啊，你也可以選擇不加入健保，自行開業啊。"
理論上是這樣沒錯。
但想想看，假如你開了一家耳鼻喉科診所。不加入健保，做自費。你算出，每一個來診患者，至少要收350。
同一條街上，另一家健保耳鼻喉科診所。看一次診，患者只要交50塊。
你有多少勝算?
(不是說改成健保，診所運作成本就可以從350降到50。看健保的人沒出的300，是其他沒生病的人幫他出了。這種他人付款的特性，就是健保容易遭濫用的根本原因。)
全台幾乎大多的醫師都在健保體系內執業後，健保局管制了經濟收入，接著很自然的，成為全台灣最有權力干預醫師看診行為的政府單位。
(還記得第一篇讀後感所說的，經濟權力結構與政治權力結構是習習相關的嗎?)
現在台灣的醫師看診，腦中同時會浮現醫療準則與健保準則。這兩者同時左右醫師的診療行為。有時候，健保給付規定與最近的申覆經驗，還是醫師腦海中更大的一塊陰影。
每一個診療行為可以拿到多少報酬，不再是由醫師或診所開價，並在市場上驗證。而是由中央健保局的”給付標準”決定，你這個服務值多少錢。
就像共產主義的基本主張，”to each what he needs”。由他人來決定，你需要什麼。
自行訂價並經市場驗證的機制，被描寫成”漫天要價”、”訂價混亂”。政府規定的單一價格，被歌頌為解決市場混亂。
我們彷彿又看到紅旗高飛，超英趕美的大躍進時代重現。
或許，不應說是”彷彿”了，這就是醫療體系的共產主義。
現在35歲以上的醫師，全都在教育過程中，聽說過共產主義是如何的邪惡、不合理，終將被掃進歷史的灰燼。今天，這些在學校書讀得特別好的醫師，剛好可以在職業生涯體會中央計畫經濟的美妙之處。
這真是太諷刺了。
以國家力量形成的健保體制，讓醫師在選擇執業方式時，失去個人選擇的自由。這是嚴重迫害憲法保障的基本人權。
台灣最沒人想要的核廢料。在決定棄置場地址後，是交由當地民眾投票表決。不是全台灣的人投票，看要不要把核廢料放在某地。這樣一定會過。這是強壓小，眾欺寡。所以理應交給當地人決定。(選址條例第11條規範，公告三十日內該場址所在地縣（市）辦理地方性公民投票)
但台灣醫界，居然不能決定自己要如何執業與看診。有一個立法通過的全民健保法，剝奪醫師的個人自由。我卻幾乎沒有看到醫界有人，以個人自由的主張，來駁斥健保制度的合理性。
這件事情，醫界不需要博取大眾的認同。就像核廢料棄置場的候選地點民眾，根本不用管全國其它地區民眾是否贊成或反對。這是醫界的權力，醫界的自由，醫界的根本人權。健保制度用強迫，侵犯了個人自由。它讓想要離開健保，自行開業的醫師，很難有生存空間。這就是醫療業的壟斷。這就是”公平會”第一個應該調查的首惡。
這種強迫制度，通常立意良善。為了保障全民就醫權利，所以開辦全民健保。為了控制醫療費用支出，所以所有科別的所有醫療行為，都有對應點值。
然後，人為訂價的缺點一一浮現。
定價太高的科別與治療，大家搶著做。給付太低的科別，開始出現醫師荒。
高品質與低品質療程或手術，只要是同一個健保給付代碼，就只值一樣的錢。這就像市面上的牛肉麵，不管好吃難吃，都只能賣一樣的價錢。那誰還要費心研究好吃的牛肉麵?就做還不錯吃的麵，然後以量取勝啊。
重量不重質。每個院所都在講”衝量”，由此而生。由制度而生。
為了高醫療品質的口號，搞出一堆醫療評鑑。讓醫師、護士、行政人員，有時都不太分得清楚，到底醫院是為了服務患者還是為了服務評鑑委員?
我們看到一個立意良善制度，還讓某些科別，醫師逐漸減少(就是急重症醫師。不只是這些科別，還有各科中的急重症專長醫師。耳鼻喉科醫師，是要開喉癌，還是用同樣的時間看100個感冒患者?皮膚科醫師，是要照顧需要住院，幾乎等同大面積燒傷的天皰瘡患者，還是打美容雷射?人都會算划不划算。許多人要醫師有”醫德”與”醫療熱忱”，其實是希望醫師當不會算的傻子。)
這個制度所想要達成的”保障全民就醫”，剛好適得其反。它會讓某些科別，你想看也找不到醫師。
這就是一個典型的，以為做出什麼政策，會比市場自行運作還要好的例子。這也是一個典型的，沒有經濟自由就沒有個人自由的例子。
醫師對健保最直接的抗爭，就是退出健保，自行跟患者收費。但健保這個國立的Monopoly，幾乎杜絕了這個可能。讓幾乎所有的醫師，假如想要養家活口，就要繼續在這個體制下，敢怒敢言，但就是不敢做，不敢退出健保。
這種制度讓醫師沒有選擇。沒有選擇，就是壓迫的開始。健保局接著愈做愈大，開始連自費的收費也要管，那是意料中事。它們掌握了經濟大權，那就有權力管你。只要你沒辦法跟它說，”No，我不想理你了，我退出健保。”你就只好繼續被它管。
在一個號稱自由的國度，從事最沒有自由的行業，是台灣醫師的悲哀。
醫師叫自由業?
Not any more.
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10 comments:
所有惡形，在成型之前，往往都是以立意善良為前提。
人類先天智能上的缺陷配上後天制度的失當，使得共產主義制度一旦架構完成，幾乎只有到了全面崩解後，方得以重建。但要多久才會崩解? 蘇共可以撐60年，其他共產體制也都可以撐到20、30年以上。一個人，又有多少個10年? 台灣健保已經無解、團結台灣醫界是不可能(賣掉台灣醫界、尤其是把小於40歲這一代賣掉的，不是政府，而是台灣醫界自己的大老、也就是"老師"輩的)，台灣年輕醫師應該及早醒悟，全方位調整自己的理財方式與生涯規劃，不要再相信"老師"說的話。綠角這個BLOG，正提供了理財方式中很重要一環的資訊，至於其他環節，還得靠自己努力了。至於醫療本業...呵呵...可見的20年之內，大概只會每況日下、一天不如一天、一年不如一年，不管走臨床或教職，皆是如此。所以，別浪費心力和精神在醫療本業上了~~
個人在執業過程中，一直感受到暴力的威脅：健保定價的暴力，及浮濫興訟的暴力。以多數之名強壓少數，而所謂多數卻往往只代表了少數團體的利益。共產厲害之處，就是以少數利益來霸凌多數之時，再讓這些多數欺壓另一群更少數的團體。讓這些多數認同這些行為，進而催眠自己，這些行為就是多數的決定，代表了多數的利益。健保和訟棍浪費著大家的稅金，降低了醫療的品質，延緩了醫療的進步，卻讓這些被浪費錢的國民以為這是一種福利，一個美好未來該有的樣子。這就是由上而下的暴力。
身為醫護一份子,真是針針見血,心有戚戚焉...
所以，應該來打個釋憲案。健保局訂立的根本就不是行政契約，跟健保局簽約的當天，有誰在看合約? 有誰敢異議? 這是行政契約嗎? 這就跟大型財團逼你簽定型化契約一樣。可惜消費者有消保法保護，我們呢?
對於健保的議題感觸特別多的幾乎都是圈內人，也就是所謂的醫療的提供者。毫無疑問，現今這個健保制度是在剝削醫療勞務的提供者。
圈內人可以理解：
什麼是支付點數，然而支付點數卻又不等於支付費用。
當健保準則與醫療準則不同時，你為甚麼寧可依照健保準則而避免被找麻煩。
當你為醫療個案的支付費用提出申覆時，你是為被不合理放大了20倍或50倍費用的”懲罰性”個案奮戰。
為什麼醫院的評鑑對醫院管理者那麼重要？這也是為什麼醫院管理者要求評鑑不准出任何差錯！
但對於大多數的醫療接受者不太容易理解這些概念，他們雖然享受了醫療資源，可是，他們覺得他們已經按時繳交了健保費，他們看診時還付了掛號費和部份負擔，他們辛苦候診了1小時，卻只分到醫師大人不到5分鐘的看診時間，說實在，他們認為那是才是滿腹委屈啊！
我不認為大多數的醫療接受者，願意認真的思索幾年後，我們大家都是這個制度的受害者，他們很難理解醫界面對的困境，他們普遍的認為醫師已經是很高收入的一群，在怎麼被健保局虐待，還是可以從健保局請領了錢啊！
健保制度為了控制預算，嚴重扭曲了年輕醫師的選科，也干擾了醫界的醫療行為，這個苦果，我個人覺得它不會短時間浮上檯面，因為執政者為了選票會繼續竭盡所能的扭曲下去，千方百計的做下去，直到醫界有一天受不了為止。醫療接受端要強烈感受到不方便或損失，應該還有一段不短的時間，畢竟，醫界彼此的利益衝突就是整個制度扭曲最好的著力點，諷刺吧！
醫界的大老們、決策者與政界的決策者
所做下的決定，影響了台灣的走向
醫療體系不再是自由市場導向
而是走向少數人"決定價格"
而其他人跟隨服從or付出代價
未來M型化社會，會越來越明顯，由大企業主導
醫生與律師都屬專業化，若不調整自己的理財方向
勢必會在M型社會中，隨波逐流
成為高稅率、大型醫院的制約下的高級勞工
別再壓榨醫療人員。
身為這塊土地的人民，你只顧著壓榨別人時，很快就會自食惡果。
The road to hell is paved with good intentions.
的確如此
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