“醫療崩壞，烏托邦的實現與幻滅”讀後感1----總額給付制的奧妙
這本書的作者是外科劉育志醫師。書名副標題為”烏托邦的實現與幻滅”，什麼是烏托邦的實現與幻滅?簡言之，就是健保實施的目標與它帶來的副作用。
全書依時序寫成，從最初政府是基於怎樣的理由成立全民健康保險制度談起，到這樣的制度如何形塑了今天的醫療環境，甚至每況愈下的不堪場景。文字搭配豐富的實證圖表，簡明易懂，說服力強。
書中引用國際數字，證明台灣民眾在健保施行後，可以以相對較低的代價，取得質優迅速的醫療服務。看完之後，讀者馬上就會知道，為什麼有些長期旅居國外的台灣人，一有病痛，寧願忍受生病與長途飛行的雙重壓力，趕回台灣就診。根本原因就在於，實在是太划算了。
為什麼會那麼”划算”呢?如何用一定的支出，取得最多的醫療服務呢?
其奧妙之處，就在於”健保總額支付制度”。
對於非醫療背景的讀者朋友，這是一個很值得深入瞭解的名詞。它定義了醫療界的遊戲規則，也與你會得到怎樣的醫療服務直接相關。
“總額支付制”簡單的說，就是某段期間給付給整體醫療院所的金額是一定的。
我們看個假想例子。有個小鎮實施總額醫療給付。每個月，鎮公所給付鎮上所有醫療院所的金額固定為十萬元。這就是一種總額支付制度。
那如何決定那個醫師可以得到多少錢呢?
由他們申報的”點數”來決定。
什麼是”點數”?
很簡單。每一項醫療服務，小至看診，大至換心臟，都有一個對應的點數。
譬如骨科醫師做一個短臂石膏固定，可以申報861點。譬如神經外科醫師執行一個腦內血腫清除術，可以申報17430點。抽血驗紅血球數量，可以報20點。所有的醫療行為可以申報多少點數，都在一本”全民健康保險給付標準”中有明確定義。
假設有個小鎮只有兩位醫師，醫師A與醫師B。假設某個月，醫師A提供的醫療服務總共是5萬點。醫師B提供的醫療服務總值也剛好是5萬點。
兩位醫師共提出10萬點的醫療服務費用申請。鎮公所給的醫療費用總額是10萬。那麼，在這個狀況下，剛好一點等於一塊(10萬元/10萬點)。醫師A與醫師B分別都可以拿到5萬元的給付。(還請注意，這是給付，不是他們賺五萬。這五萬還要扣除成本。譬如開一個腦內血腫清除的17430點，要扣掉開刀房運作費，器械成本、耗材、開房護理人力等成本，剩下的(假如有的話)才是能賺到的錢。)
假設醫師A對這樣的收入感到不滿，他決心超過醫師B，所以下個月他卯起來做，看診次數與開刀量都加倍。醫師B一看到醫師A拼命做，很怕落後，馬上跟進，也拼命看診與開刀。
結果下個月，醫師A的醫療服務總值加倍，變成十萬點。醫師B也加倍，變成十萬點。兩位醫師共提供20萬點的醫療服務，但鎮公所一樣只給每月10萬的總額給付。這下，一點只值0.5塊(10萬元/20萬點)。兩位累得半死的醫師A與醫師B，工作加倍，收入不變。(但成本很可能增加不少，造成淨收入更低)。
這時，大家應可看到總額給付的奧妙之處了。將總額固定，每一點值則不一定值一塊錢。那麼，健保醫療支出將受到控制。可以讓醫師做更多的事，但卻不會需要更大的支出。
書中提到，當初設計”一點”的用意，在於可以跟上物價指數的上漲。譬如CPI上升10%後，原先一點一元，就可以調升為一點1.1元。
許多醫師恐怕看了書中描述才知道點值居然原先是這樣的用義。對於台灣大多醫療人員來說，假如你說，一點有1.1塊喔。他們大概都會回說，”做夢吧”。一點不值一塊才是常態。更不要說什麼跟上CPI上漲了。
一樣10萬點的服務申報量，當點值從0.9降到0.8時，收入將從9萬降到8萬，減少11%。點值事關重大。
總額支付制度這會帶來幾個影響。
首先在醫師方面。一位醫師收入的多寡，不在於提供醫療服務總點值的絕對值多少，而在於相對於其它醫師，點值是多還是少。
譬如剛才的例子，醫師A在卯起來之後，十萬的點值不會帶給他五萬點值的兩倍收入。收入一樣。為什麼?因為他報的點值跟其他醫師一樣多。
你要收入多，不僅要多做，更重要的是要做得比其他醫師多。
所以醫學中心在衝量，地區醫院在衝量，診所也在衝量。只要你在台灣醫界，你就會聽過”衝量”，或者你就是正在”衝量”的醫師。衝衝衝~~。不是衝質，是衝量。
不要說”衝質”了。這兩個字連起來就很奇怪抝口，在台灣醫界沒人這麼說的。The buzzword is “衝量”。
為了分一塊餅，就要衝。別人衝，你不衝的話，保證你的餅會變小塊。所以，醫師們做的事愈來愈多，卻發現點值愈來愈不值錢。但別人多做你不跟進的話，你就會發現收入愈來愈少。
這遊戲好玩嗎?
非常難玩。難玩到有愈來愈多醫療從業人員，會仔細思考這是否是一個值得從事的職業。
很有趣的是，這種狀況和綠角最喜歡談的主動投資困境一模一樣。(或應說是可悲)
一個市場每年交給投資人的報酬是固定金額。譬如某年台股的報酬可能是1000億台幣。這1000億就由全部參與台灣股市的投資人分食。這就是金融界的總額支付。這個數字不會因為今年整體台股投資人都比較認真努力，就會變大。一千億就是一千億。
一位主動投資人是否能多得到一些報酬，不在於他有沒有努力，而在於他有沒有比其他主動投資人更努力(許多以為多練功就會有更多報酬的主動投資人一直搞不懂這點)。
在這種固定總額的環境下，去跟別人比拼，會是疲憊異常的任務。你努力，其他人也會更努力，你如何確保一直能贏過他人。拿更多的時間來投入?其它休閒活動與親友往來的時間都不用了嗎?
在投資世界要跳脫這個困境有個簡單方法，指數化投資。輕鬆、毫不費力，你可以獲得平均報酬。
但很抱歉，醫療世界沒有”指數化行醫法”這種東西。當其他醫師全都更加努力時，你要維持相同的收入，也要更加努力。
你說，難道就沒有醫師重質不重量，好好的、慢慢的看診或開刀嗎?
我想，每一位醫師應該都很希望可以好好的、慢慢的看。一位病人解釋二三十分鐘，解釋到他完全滿意。患者高興，醫師也會自覺把工作做得很好，很有成就感。醫病關係會很好。
但現行制度不鼓勵這種行為。
在目前的給付制度下，做一個一樣的療程就是一樣的收入。不論品質是剛好及格還是技藝高超。
這就像硬性規定，市面上的蛋炒飯，不論用料好壞，不論好吃難吃，都只能賣一樣的價錢。
請問，那還有誰要做好吃的蛋炒飯?還是及格就好，儘量多賣?
技藝超群的醫師，不會因為高品質的服務而得到更多的報酬。他要更多的報酬，也只能多做。較高超的技巧只會讓他想要多做時，可以更容易得到大量的患者。
技藝超群的醫師無法好整以暇的每台都盡心去做，一天只開兩三台刀。他這樣做的收入，是一位技術一般，但一天可以開四到六台刀的醫師的一半。
這就是健保給付制度對每一項醫療行為都定下同一價格的後果。
重”量”的結果，就是民眾一定會持續處在候診等很久，看診一下下的狀況中。為什麼要等很久，因為有很多人要看。人多才有量多。看診為什麼一下下?因為有很多人要看，但一個診次的時間就是那麼多啊。
這種給付制度，很大部分決定了民眾會遇到怎樣的醫療場景。
我們使用這個制度，就必需Pay for it。不僅用錢付，也用我們所接受的醫療品質來付。
而有些民眾在繳納健保費後，往往有一種不看白不看的心態。會積極(或說是過度)的使用醫療資源。一個病，看台大、榮總、長庚，廣採各方建議，然後弄到自己昏頭轉向，不知聽誰的才好。身上的病還沒好，心理也要開始生病。
而各家醫療院所，為了”量”，也不會拒絕這種看病成性，把醫院當賣場在逛的患者。有人來，就看一下嘛。
在健保制度下，想要衝量的醫療院所配上不看白不看的民眾心態，真可謂一拍即合。兩個問題，互相中合敉平。
這些民眾浪費健保資源?
不，他們是浪費醫療資源。
瞭解總額支付制度之後，你就會分清，健保資源與醫療資源，是兩回事。
譬如一個愛看醫師的患者。原本看一個醫師就會解決的病，他看了三個醫師。假設原本看一個醫師只會帶來100點的健保申報，現在他看了三位，變成三倍，也就是300點。處理這個患者的總點數從100變成300，健保需要支付更多金錢嗎?
不必。這些更多的點數，只會造成稀釋，讓每點的價值變得更少而已。
健保資源，簡單的說就是健保給付的資金，不會因此有更大的消耗。
但為了處理這個患者三次看診的需求，各家醫療院要付出更多的人力與設備成本，消耗了更多醫療資源。
再多看一個例子，我們會更清楚總額制度的運作。
有時新聞會出現，有醫師假造看診記錄，A健保的報導。
其實這樣造假的醫師A不到健保，他是A其他照規定來的醫師的收入。
造假的醫師弄出再多虛報的點數，健保總額給付還是那多錢。健保資源的消耗仍維持一定。但這些多出的虛報點數，會降低每點所值的金錢。
譬如原先是十萬點對應十萬元的醫療總額給付。那麼就是一點一元。假如有位醫師造假，虛報多出了十萬點。那麼就是二十萬點對應十萬元的醫療給付，一點只剩0.5元。
造假的醫師會造成其他醫師收入減低，但不會造成健保支付增加。
這種新聞，把醫師當成貪得無厭的罪人。OK，或許這位有問題的醫師是這樣沒錯。但健保局不該去佔受害者的位置來搏取社會同情，他們躲在總額制的防護盾後安然無事。受害的，是許許多多默不出聲，實做實報的醫師。
許多民眾看到總額制度控制了醫療支出，讓自己不必再交更多的保費，會認同這樣的做法。這是一個政治正確的做法。
但這個制度造成醫界以量為目標，讓重質的醫師比不贏重量的醫師，讓民眾只能取得簡短的醫療服務，也讓誤會與糾紛更容易在倉促的醫療過程中產生。
解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。
做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。
讓更多人能看清事實的真相?
或許，這就是費心寫書的作者的目的了。
待續…
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iShares的新ETF發行策略(iShares Core ETFs)
iShares(也就是BlackRock資產管理旗下的ETF品牌)，在2012年十月18日，新發行了一支iShares Core MSCI Emerging Markets ETF(美股代號:IEMG)。
稍微對美國ETF有瞭解的投資朋友，會知道iShares早有一支iShares MSCI Emerging Markets ETF (美股代號: EEM)，而且這支EEM是美國資產前十大ETF之一。為何iShares還要新發行一支新興市場ETF呢?
這是iShares新的市場策略，名為Core ETFs。除了將六支原先已存在的ETF標示為Core ETF，iShares還發行了四支新的Core ETF，名稱與美股代號如下:
iShares Core MSCI Total International Stock ETF (美股代號:IXUS，ER:0.16%)
iShares Core MSCI Emerging Markets ETF (美股代號:IEMG，ER:0.18%)
iShares Core MSCI EAFE ETF (美股代號:IEFA，ER:0.14%)
iShares Core Short-Term US Bond ETF (美股代號:ISTB，ER:0.12%)
(ER是Expense ratio，內扣總開銷的縮寫)
文章一開頭提到的IEMG就是其中之一。不只是IEMG，這四支新的ETF都有很類似且早已存在的ETF。如下:
iShares MSCI ACWI ex US Index (美股代號:ACWX，ER:0.34%)
iShares MSCI EM Index (美股代號:EEM，ER:0.67%)
iShares MSCI EAFE Index (美股代號:EFA，ER:0.34%)
iShares Barclays 1-3 Year Treasury Bond (美股代號:SHY，ER:0.15%)
既然這四個市場區塊都早已經有對應的ETF，為什麼iShares還要另外發行四支新的ETF呢?
這些新的Core ETFs與之前既有的ETFs，最大的分別在於內扣總開銷。一樣投資新興市場，原先EEM的總開銷高達0.67%，但新的IEMG卻只有0.18%。
這一批新發行的Core ETF，很明顯是針對買進並持有的ETF投資人。
ETF投資人可約略分為兩大類。一是像綠角，買進並持有的投資人。另一種則是短線進出的投資人。
對於長期持有的投資人來說，ETF最重要的成本是持有時的內扣總開銷。
對於頻繁買賣的投資人來說，ETF的流動性與買賣價差相對較為重要。
所以，iShares對同一個市場區塊，發行兩支不同ETF的做法，表面看起來是一種市場區隔策略。喜歡高流動性大成交量的投資人，可以繼續使用原本已經有相當資產規模的ETF。喜歡低內扣總開銷的ETF投資人，可以使用新的Core ETFs。
但我們很快就會想到一個問題，為什麼不將原先就已經存在的ETF 內扣總開銷降低就好呢?
這樣原本希望高成交量的投資人，可以繼續使用這些標的。喜歡低總開銷的投資人，也會被吸引過來。這樣不就一次就把事情辦好，何必發行新的ETF呢?
這時，我們就要換個角度，從ETF投資人的身份，換成資產管理公司股東的角色，來看這件事。一切都將變得相當明瞭。
根據美國晨星的統計，這四支原本就已存在的ETF共有約850億美金的資產。直接降低這些ETF的費用，會造成每年約2.6億美金的收入減損(假設ETF維持目前的資產總值)。
假如你是貝萊德的股東，你會希望公司這麼做嗎?
答案很明顯。
但假如iShares不調降ETF費用，喜歡低費用的ETF投資人，就會繼續流向Vanguard。這是近幾年一直讓iShares如芒刺在背的事。特別是VWO超越EEM成為最大的新興市場ETF之後。
為了能在低費用的競爭上能放心的與Vanguard開戰，又不會傷及原本高資產ETF的收入源，另外發行新的低費用ETF 是相當合理的做法。
所以，iShares為什麼不能直接調低原有ETF的費用，還要大費周章的成立新的低費用ETF，根本原因就是基金業的老問題，利益衝突。
公司管理階層要讓股東繼續有滿意的報酬，就不能降低費用，傷了金雞母。這樣的做法讓股東滿意，卻會讓原先持有這四支ETF的投資人，無法享有更低費用的優勢。
假如他們要享有低費用的優勢，就要轉換標的。除了交易手續費之外，新的ETF畢竟目前在流動性方面還是不如舊有的標的。對於美國投資人來說，賣出原本持有的ETF，有可能會實現資本利得。一有資本利得，就是另有稅務負擔。轉換成本不高。他們可能眼睜睜的看著有新的、費用更低的標的，卻是難以轉換。這些投資人恐怕很難對iShares的新措施感到滿意。
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本書會有這樣的內容，很可能與作者自身在新加坡任教有關。
除了美國之外，作者提到在加拿大、新加坡與澳洲如何進行指數化投資。這些國家的居民都可以透過當地的業者進行指數化投資。其中澳洲已經有Vanguard的分公司，方便許多。
或許因為這些國家已經有了當地的管道，所以作者沒有提到國際投資人直接跟美國券商開戶，使用美國的指數化投資工具這個方法。
在”揭開理財顧問的把戲”這章，作者說了Google的一個故事。
2004，Google公開上市後，許多持有股份的員工成為相當富有的人。一堆理財顧問，鎮日站在公司門外，等著推銷他們的理財建議(或正確的說，是金融產品)。
在這之前，Google為員工辦了一系列理財講座。首先請到諾貝爾獎得主William Sharpe教授。曾經公開表示" Most of my investments are in equity index funds."還有”I love index funds.”的夏普教授會在演講中告訴Google員工該投資那種基金呢?答案明顯。
接下來，是請到漫步華爾街作者，Malkiel教授進行演講。
最後，這群幸運的員工是聽到Vanguard資產管理公司創辦人柏格先生的演講。
等到這些大師離開後，這些等著賣東西的理財專員面對的是有如銅牆鐵壁般堅實且正確的投資觀念。
過去我聽說過Google員工福利不錯。有免費餐點，自由的工作環境之類的福利。看到這裡，我覺得這家公司真的真的對員工很好。
各位投資朋友，或許你與我一樣，不曾有這樣的好運得以連續聽到三位大師的演講。但我們都可以對自己好一點。這些大師的教誨，都在垂手可得的理財書籍裡。
打開它，你將一生受益。
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