“最光明也最黑暗的醫療現場”讀後感1—在鐵軌上揀拾銅板
這本書是心臟外科醫師李紹榕醫師所著。
我在學生時代就看過李醫師。
在開刀房，在加護病房中，心臟外科醫師似乎總有忙不完的事。在手術間內開著時間又長、壓力又大的刀。在外科加護病房，遇到患者狀況不好，消毒鋪單，當場開胸處理。
當時我就看著擔任總醫師的李醫師，跟著主治醫師到處征戰。心臟外科醫師人數不多，看來看去就是那幾個面孔。當時我覺得這些醫師每天從早忙到晚(或是從早忙到早)，真是鐵打的意志與軀體。
假如把醫師比擬成軍隊，心臟外科可以說是海軍陸戰隊，專門處理最艱難的任務。有時探索頻道會有節目，描述海豹部隊訓練過程有多苛刻，剝奪睡眠，連續出操，壓力極限等等。說實在的，這些事，大概在每一個心外醫師訓練過程中都是家常便飯。
(其實不論科別，大多醫師的訓練過程都有過這種經驗，只是多或少的問題。)
不過和海豹部隊不一樣的是，他們的地獄週只有七天。心臟外科醫師經歷的是地獄年。住院醫師時，年年過著這樣的生活。即便到了主治醫師，還是常常處在高壓生活中。
因為他們處理的患者，常常是生與死的問題。
從這本書，讀者可以看到一個醫者以生動的文筆描述親身的火線經驗。
“如果你當我是神”這章，鮮明的描述了某些患者家屬的不可理喻。
急診送來一個34歲的年輕患者，到院前心跳停止。李醫師盡力救治，邊CPR邊裝上ECMO(葉克膜)。最後確定是急性主動脈剝離，完全塞住冠狀動脈開口，阻斷心臟血流供應，造成急救無效。
這已經是一個天意已決，人力難回的狀況。
但大家可以看看那篇文章中家屬的嘴臉。
“我只知道我弟弟送來你們醫院被醫死了…..”
想想看，你盡力救人，還要落得被懷疑，甚至要被奉上”醫療疏失”四字匾額的下場，你會做何感想?
救人真有成救感?
救人真累才對。
不只這些試著要討誠意，誤會你的家屬在前面逼迫著這些救人於生死之間的醫師。
後面還有一個健保體系，以不斷壓低的給付金額與核刪，讓一線戰將手上可以用的武器愈來愈少，愈來愈落伍。
愈來愈沒有醫界新血，願意踏入這個被前後夾攻的位置。而原先在這個位置的人，也會選擇愈來愈沒有壓力的生存方式。
心血管外科，可以是鋸胸骨、開心臟的醫師，也可以是只做血管外科的醫師。
醫師不僅會在科別間選擇，在同一科之內，也會在不同的醫療模式間選擇。
問題是，疾病的發生率不會跟著改變。不會說醫療人員往輕症跑，疾病發生率就會自動跟著調整，變成輕症更多，重症更少。
結果就是，當下一個不幸的重症患者出現時，他會愈來愈難找到，有能力處理也願意處理的醫師。
李醫師在書中提到一個重點。健保不斷壓低的手術給付價格，幾乎是連醫護投入的人力與物力，都難以得到合理的補償。更不用說承擔醫療糾紛高額賠償的風險。
這是什麼意思?
譬如開一台冠狀動脈繞道手術。李醫師算了算，大概醫師實際可以拿到的是二萬塊。
二萬塊很多嗎?
可能有些人就會開始說，有些年輕人一個月薪水不過兩萬，醫師開一台刀賺兩萬很多了啦!
說這種話的人，有沒有想過，你要能站在一個患者胸前，從胸前皮膚劃刀開始，到接觸到他的心臟，同時從這個患者身上其它地方拿一段血管，替這顆心臟建立起一個新的冠狀動脈血流供應，你要唸多少書，跟多少刀，遇到多少難堪的經驗，才能有信心、有技巧開這樣一台刀?
開心手術時患者狀況不好或是遇到問題，患者是可以Die on table，當場死在手術台上的。
你受得了一個人，原本是活的，在你開刀中，死在你面前嗎?
這是一個高技術性、高風險也是高壓力的工作。
當現代人覺得花幾萬塊買一個名牌包，一個號稱手工做的名牌包叫做合理時，花幾萬請具有高度技術的醫師，以精密的手工，救回你的心臟，叫醫師賺太多?
心臟手術(以及許許多多的醫療服務)是一個社會上的稀有專才才能提供的服務，卻有些人把這些醫師的收入跟餐廳服務生在做對比?
這些人真以為這是一個高中畢業可，經驗不拘的工作嗎(註)?
而且，李醫師也提到，開好了，拿到二萬塊。但假如狀況太差，患者死了，產生醫療糾紛，面對的是一條人命300萬起跳的賠償金額。
也就是說，只要一次300萬的賠償，就可以把你開150台刀的努力全部抹平。
假設一個心臟外科醫師一年開50台繞道手術好了(這已經算多了)。一次300萬的賠償，等於是他三年的手術工作，都是做白工。
這種狀況，在投資界早有比喻。有些投資人為了多一些些的報酬，很勇敢的去冒險。譬如為了多0.5%的配息率，去冒更大的風險。平常都沒事，看來很安全，也確實有多賺。
一直到風險出現的那天。不僅把之前多賺的錢全部掃平，還侵蝕本金。
這種行為，有個很傳神的比喻，叫做在鐵軌上揀銅板。
揀些小錢，很快樂，看起來也沒事。直到火車急駛而來的那一刻。
這是一種投資的愚蠢行為。一般不建議採行。
但現行制度與環境，逼醫師不得不從事這種愚蠢行為。
開好了，賺2萬。出醫療糾紛的話，賠人命，負300萬(以上)。
這不就是在鐵軌上揀銅板嗎?
健保支付的價格，假如全都只看人力與物力成本，無法顧及醫糾賠償風險，那就是逼醫師在做這種事。
還有威力更強大的重型火車，叫做"賠3000萬"。可以敉平或重挫一個醫師一輩子的工作所得。
練就救人性命的本領之後，救好了，賺一些錢。救不起來，賠一大票。被逼得在鐵軌上討生活。
這真是情何以堪。
這如何鼓勵現有醫師繼續從事?
這如何吸引醫界後輩選擇投入?
這叫保障全民就醫，傲視全球的醫療成就?
You be the judge.
註:
我並沒有鄙視餐廳服務生，或其它比較不需要學歷與經驗的工作。其實，我最敬佩的投資界人物，柏格先生，在年輕時，就當過餐廳服務生。
我想表達的意思是，工作有很多層級。有的是低技術性的工作，做這種工作，很難要求有高報酬。有的是高技術性的工作，報酬會比較好。這很自然。愈難習得的技藝、愈稀少的服務，自然需要用更高的價格才能取得。
試圖讓高技術的工作所得，向低技術看齊，只會讓這個社會愈來愈少人願意提供高技術性服務。
在人生中的某個時間，或許受限與經驗與學歷，只能從事較低技術性的工作。但這不代表這個人，他一輩子都會停留在這裡。
不知道幾十年前曾經在柏格先生打工的餐廳，被柏格先生服務過的客人，是否有人想過，這個年輕人，日後會創辦美國最大的資產管理公司Vanguard，成為指數化投資界的教父?
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5 comments:
名牌包的比喻真好！
這樣一說就覺得心臟手術真的不貴
看到您的文章，覺得很憂心
相信您第一線接觸最新健保、醫療訊息
更是緊張、憂心
謝謝您的分享 綠角！
謝謝learnman與Brian的分享~
就國內醫療環境的問題，長期看你和志志醫生文章中所點出的現況，真的感覺憂心又可怕，身為一般民眾的我，也只能在面對醫療人員時多句問候，多些同理心，只要想著幫我進行醫療行為的人的家庭與生活在健保制度下是如何的被扭曲，我真的很難不感激。
謝謝綠角的分享～
其實醫生這行業對一般人來說應該都還算帶點神秘色彩(對我來說)，先謝謝綠角分享了這本書。透過這篇文章，可以讓我粗略了解醫生的辛苦與無奈。看到健保的改革，也是讓人憂心忡忡!謝謝綠角的分享!
謝謝熊與FENOMMAN~~
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