健保DRG : 一個照顧愈高難度患者愈可能賠錢的荒謬制度
健保局將從2014七月一日起施行新制DRG。這又將是另一個健保制度改變醫療生態的範例。
施行的理由很好，產生的結果恐怕不會很好。
我們看一下為什麼。
DRG是Diagnosis Related Group的縮寫。它是一種疾病的分類方式。
為什麼要特別分類呢?因為屬於同一個分類的疾病，就會有相同的醫療給付。
換句話說，這是為了管控健保支出所設計的疾病分類方式。
怎麼分類呢?
假如你有興趣的話，健保局準備了一份近2000頁的pdf檔供你細細查找。
這份表格，除了健保局和醫院內的申報人員之外，恐怕沒有人會詳細看完。就算是醫師，通常也只會看自己科別的分類。
我們來看個例子。
譬如DRG00201，是顱骨切開術，含有創傷，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症。
這個DRG00201的代碼，簡單俐落的將所有針對18歲以上患者，因創傷施行的顱骨切開術，都歸類於同一個DRG代碼，有同樣的給付標準。
但問題是，” 顱骨切開術，含有創傷，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症”這個描述下可以有多少種變化?
很多很多。這本DRG代碼對照表底下，就洋洋灑灑列了一堆:
譬如
Fracture of vault of skull
Fracture of base of skull
這兩個就放在一起
這兩個有什麼差別呢?
白話一點講，Vault of skull，是頭皮下的頭骨骨折。
Base of skull，是大腦下方的”地板”骨折。
不用醫療背景，你也應該知道大腦下方的骨頭，那是多深多難接觸到的地方吧。
但是，它們屬於同一個DRG。給付相同。
還有，連Multiple fractures，多重骨折也被放進這個分類。處理一個骨折，跟處理多重骨折，只因為它們都是發生在顱骨，所以應該”同工同酬”，這合理嗎?
還有，同樣是18歲以上，假如一個是25歲年輕力壯的患者，一個是75歲，血糖控制不佳，洗腎中，併有心肌梗塞病史的患者，兩者頭部傷勢相同，何者比較能撐過重大手術，何者需要花費更多心力照顧?
現在，兩者也屬同酬。
DRG這種給付方式，會有幾個問題。
首先，它等同是獎勵看顧輕症，懲罰重症治療。
這個特性，設計者了然於胸。他們把這叫做截長補短。醫院或醫師看顧這些高難度患者很可能會賠錢沒錯，但他們可以藉由低難度患者賺回來。而因為輕症比較多，醫院和醫師還是贏面居多啦!
表面看起來還振振有詞，好像很合理的樣子。
但我們可以想想看，什麼是訂價的合理方式?
一個產品或服務，假如難度愈高、愈難專精，要花愈多的心力，應給予更高的報酬，做為補償。
在各行各業，這都是理所當然，本應如此。
但這個DRG放在醫療界，讓花了無數小時，經過很多歷練，才學得一身功夫的醫師，現在要發揮專長處理高難度患者，反而要面臨賠錢的命運。
這真是情何以堪。
你說，因為醫師照顧其它比較簡單的患者已經有賺錢了，所以照顧困難的案例，虧一些錢沒關係啦。
你再把這句話想一次看看。
有道理說，一個專業人士做比較簡單的案子已經有賺錢了，所以政府機構就可以訂定一個收費方式，讓他做難的Case，賠一些錢嗎?
這根本沒道理嘛。
沒有人有資格可以要求別人，犧牲時間、花費心力，為你免費提供服務。
更別說，還要要求別人，犧牲時間、花費心力、還要倒貼錢，為你提供高難度、高技術性的服務。
不管簡單或困難，每一項工作，都有它應得的金錢補償。
沒道理說，因為輕症已經有賺錢，就可以要求醫師或醫院，照顧重症患者要倒貼。
這是中央健保機構對醫界的霸凌。
DRG一施行下去，會造成短期與長期兩方面的影響。
短期之內，高手醫師就算他有能力處理高難度Case，他會能推則推。不再接這些案例。
長期之後，因為施行高難度術式或照顧高難度患者根本就是一個賠錢生意，會造成後進醫師不願意學習這些技術與知識。
到了這步，台灣的醫療將退步到你想找人施行這種高難度醫療也沒人會做的地步。
以中央政策，造成全國醫療水準的退步，指日可待。
你說醫師沒有愛心?沒有行醫熱忱?
抱歉，愛心與熱忱，買不起一頓午餐，繳不起孩子的學雜費，不能抵房子的頭期款。講白一點，這些東西連7-Eleven櫃台上的一條口香糖都換不到。
在一個現實如斯的世界，你期待醫師因為有羅曼蒂克的行醫熱情，所以會倒貼錢照顧高難度患者?
任何民眾或健保局官員假如存有這種想像，他比較適合的居住地應是迪士尼樂園。
大家可以看一下這篇文章。
施景中醫師是台大婦產科處理高危險孕婦的專家。手上一大票Case都超過DRG給付。他很直白的說，”這種制度，就是變相在懲罰救命醫師的一種手段。”
施醫師在六月中旬，更在自己的臉書發表了以下這段文字，讓大家看清DRG會怎樣懲罰治療重症的醫師:
“今天雖然是放假日，還是到醫院接生。一個孕婦有類血友病 (Von Willebrand disease)，一種不易凝血的體質，一旦拔牙或開刀就容易血流不止。這個病人因為大出血風險高，血液科醫師把她轉來我這裡。
今天凌晨一住院，我們就必須先幫她打Haemate P (人工的von Willebrand因子)，一支藥健保價4775元，我們共幫她打了15支(71,625元)。若出血多須再4支4支的一直追加。
現在DRG制度給付，只要是孕婦，給付同一計算，超出的部份，則給8折。換句話說，健保為了處罰我們幫助這位有大出血體質的孕婦，今天就已經罰扣了我們14000元左右。”
這個例子讓我們看到，假日到醫院接生，加班費多少呢?
健保局的回答是:負14000。
一般行業，雇主加班不給員工加班費，是違法的。
但全國醫療人員的大老闆，健保局，可以請醫療人員加班，不僅不用給他們加班費，還可以讓他們花的醫材與人力成本，遠超過健保給付，健保局還有賺呢!
真是太厲害!
健保署署長黃三桂在接受訪談時，記者問道，”這個制度會不會讓醫院喜歡收治住院五天的患者，不喜歡收七天的”
他回答，”在台灣是比較不容易發生這種狀況…. 大部分台灣的醫院都非常有愛心。”
這就讓我想到，假如在當初蘇維埃革命成功時，有位記者問列寧說，”共產制度會不會讓工作者沒有積極生產的動機?”
列寧可能會說，”這在偉大的蘇維埃社會主義共和國是不可能會發生的事情。我們全部的工作者，都將發揮偉大的愛國情操，努力生產。”
訴諸愛心，講求國家利益，是多浪漫的情懷啊。
這種把愚蠢的，讓人根本不想提供相關服務的給付制度強加在醫師頭上，還以為醫師不顧自己花時間，學功夫，賠錢，仍然會很有愛心的收治這些患者的想法，日後一定會害慘台灣的醫療體系與全民就醫權利。
現實世界，做事就是應有報酬、有補償。現在居然要醫師賠錢做，還振振有詞?
假如你真尊重這項專業與提供服務的人，本來就應該要給他合理的報酬。
不給報酬或是給一個注定會虧本的微薄報酬，就是對這項服務最大的輕視與汙衊。
假如整體社會認為醫師提供這些高難度服務不值得付出一毛錢的話，你又怎能期待醫師繼續提供這些服務。
問題，就在這個制度。
而不是在這個制度下，醫師願不願意再照顧高難度患者。因為在這種不合理的制度下，合理答案就是: ”不會”。
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36 comments:
感謝綠角分享這些健保問題
看了令人憂心忡忡
家父也是醫療人員，是位牙醫師
他也有提到，牙醫師都不看小朋友
因為小孩子難搞，健保給付還要打折
同樣看一棵牙，可能只能拿到 50% 的報酬
所以一般牙醫師都會請家長帶到大醫院去看
上次他去開會，大醫院的兒童牙科還要拜託大家多幫忙，聽起來有點悲哀
有沒有什麼我們可以做的的
健保費不繳又不行，繳了又被拿去亂搞，真是苦了醫師，可憐了老百姓。
DRG到底是哪個天才想出來的阿?
借分享，謝謝!
但如果從一般患者的角度出發，我會想問，培養名醫是患者的義務嗎？如果我需要的只是家庭醫師，那DRG是不是更適合我呢？就算有了名醫，但是我不是市長，名醫會幫我看病嗎?
再換種想法，每天飆車的人跟每天走路的人需要買的保險一樣嗎?一視同仁是公平還是不公平？
Base of skull 顱底
健保局實施DRG制度的目的是控制健保支出。
也就是以他的認知，他一開始就認定醫界浮濫申報！就絕對不是認為醫院有愛心。健保局面對民眾跟醫界永遠是兩面手法，但是對民眾的傷害卻不是立即可見的，
所以要民眾站在有利長遠醫療制度的面向來看健保制度比版主推廣ETF資產配置投資還難。
台灣如果不繼續敗壞下去，中共哪有統一台灣的希望呢？ 不管是醫療、公保、勞保、農漁保，只有等台灣政府破產、民怨高漲，推背圖預言中的統一才會來臨。其實這是必經的過程，看淡世事如棋，會活的快樂一點。每天一直看這些無能政客、官員惡搞，早晚會被氣死。
從總額支付上限制度，到現今DRGs，當中的一切作為，說穿了就是為了錢，官署號稱是在抑制全民健保醫療費用的過度膨脹。
總額支付上限制度，迫使各醫院對醫護人以各種方式減薪，但仍無法效的控制預算，反而扭曲醫療資源的配置，第一線醫護人員的負擔不斷的增加，出錯的風險也持續不斷在增加。
現在的Tw-DRGs制度，醫院對成本控管的大部分責任，很可能會直接放在主治醫師身上，醫師除了面對惡劣的醫療環境外，還要每天去面對更多的道德風險，在救人與成本之間痛苦的掙扎著，如果真走到這一步，對那些熱血救人濟世的醫師真是情何以堪！
我不知道大家有沒有思考過，台灣社會是否還沒富有到可以做到全民健保，尤其是保費如此低廉的全民健保，但是，我們回不去了。
為了錢整個醫療制度的扭曲，一定會達到無法忍受的限度，接下來是全民健保先破產？還是醫療制度的崩壞先到來？我們拭目以待吧！
Brian Huang
謝謝分享您父親的經驗
這是一個很自然的選擇
假如照顧困難的Case
費用還要打折
那恐怕就比較難找到願意治療的醫師了~
匿名先生
培養名醫當然不是你的責任
或是任何人的責任
(不過在醫界 名醫並不直接等於醫術好)
你可以選擇不飆車
但你很難選擇自己要生那種病
你很難保證你一輩子都是輕症
最後AMI 走得乾脆
問題就在於
每個人都有可能會用到高難度的複雜療程
而現行制度
正在懲罰願意以及有能力提供這種醫療的醫師
謝謝Vincent與各位朋友的深入分享~
黃三桂那篇訪談講的"愛心"只是妝點門面而已，真正的重點正如商週的標題 "因為台灣的醫療很競爭" 所以醫療界根本無力反擊。而且這還不是講醫療業之間競爭而已，還要和衛生署健保局會用各種行政權和壟斷的給付規定競爭，講那個 "愛心" 還真是一種反諷。
說到減少高手醫師我覺得倒是不見得，除了已經存在的高風險科別人力缺乏應該是會更惡化以外，在台灣作醫生還是很多人熱中的，進了這行有意願或能力跳出來的不多，選科就成了大多數人僅餘的手段，但選科之後還是只能乖乖在險惡的環境中求活，高手就自然會產生。不然，病人處理不了，還有後面的訴訟截後路呢。出什麼狀況當然都是醫生的錯，關衛生署和健保局什麼事呢。
所以類似問題反對意見不會受重視，因為要要調整健保費率，要強化醫療分級，要不保小病，這些更合理的手段一般民眾阻力更大，像前面某匿名兄只顧自己眼前權益的人還是大多數，而那個都是選票，柿子當然挑軟的捏。
我有一個解法
每一個group再分難易不同subgroup.
一年後,看一級醫院收難的subgroup 佔幾趴, 若大於90%, 簡單subgroup給付減5%,難的subgroup給付加15%, 控制這些參數,幾年後會趨近目標, 所以要先討論目標是甚麼?
認同，更不可因這種制度失去更多技術人才，而繼續四大皆空…
感謝各位朋友的分享與討論~
有位匿名的朋友提到比較深入的問題
的確DRG不是完全同酬
是一個範圍的給付
但卻有明顯的
遇到困難Case
會給付不足 造成醫師或醫院虧本在做的情況
有機會再舉幾個醫師遇到的例子讓大家看~
Rib謝謝分享
不過醫術精通的代價
假如是做得很累 做得很辛苦
專門處理高複雜度 比較可能會被告的Case
還會賠本
那後進醫師還會學這些困難的東西嗎?
可能連原先會的醫師都會開始裝不會
要求不要犯法相對簡單
就像開車不要觸犯交通法規一樣
但不犯法的要求
不會讓人變成可以參加Formula 1的開車高手
長久以來不變的事實就是，政府的管理一定是最笨最沒有效率的。
健保的最大問題就在政府「包山包海包天下」什麼都要管。為何要花那麼多心思制訂所有的價格呢？只要適量地將費用轉嫁回消費者，自然消費者就會做出最有效的利用不是嗎？
以版主提的手術來說，就乾脆讓各醫院自行訂價。但健保只給付 (例如) 80% 。剩下留給消費者自行給付。這樣醫院不會故意報太高讓病人無法消費，病人也不會故意一直看病，花自己的錢。弱勢族群及低收入戶再另外做保費或醫療補貼。何必要讓所有的給付都有標準？
因為這制度 我買了一張保單 我的自費醫療費用幾乎由保險給付 這年代要做不靠政府的打算
謝謝Aquastar的分享
很多朋友可能以為自己保了醫療險
就可以很自由的使用自費
但是
健保會讓患者連想用自費時都不能用
箇中奧妙
我推薦日立大寫的這篇
願意自費也買不到醫療的時代
上有政策，下有對策！
本人日前帶母親去醫院準備開脊椎手術，醫生就說了，因為7/1實施DRG的關係，所以要自費骨材，他才幫我們開刀。
讓原本健本幾萬的費用，飆漲到十幾萬，DRG個屁！到時就轉嫁到人民身上了。現在一般民眾還不知道恐佈，等到自身經歷到被要求自費手術材料時，才會知道DRG的危害。
照健保局的理論...其實世界上不需要有"錢"這樣東西
大家都應該非常有愛心及互助心的，工作是為這社會付出，讓世界能夠更美好
大家應該都要有這樣的觀念
為了這理念健保局上上下下應該都先不支薪才對，這樣才能感化社會大眾，進而停收健保費
綠角大大您好：
您寫的真的事太好了
方便讓我轉貼在這裡嗎？
http://blog.xuite.net/recdkl/Insurance/233426155
如果認為不恰當我再刪除，謝謝^^
陳先生您好
這篇文章歡迎您轉貼
煩請記得註明出處就可以了~
謝謝~
謝謝綠角的分享，轉到FB去了。
另外，有討論健康保險制度的專書嗎？可否建議一下，對此議題很有興趣
這當然沒有完美的制度，跟國民文化和習慣有很大關係
私以為，適合台灣現在的制度為
1. 我們繳的保費分成個人帳戶和中央統籌兩塊（8:2例如說）
2. 看小病用帳戶制，也就是錢扣完了就自費，病人想要多拿藥的，就帳戶裡多扣點錢。這是獎勵儲蓄的精神，以國人熱愛儲蓄的程度，大家一定會省著用（因為擔心未來）。健保局在小病上的角色為，制定透明的健保藥價和看診費用明細，避免醫病不對等造成費用浮報。
3. 看大病用統籌制，也就是真正的保險，互補有無，為了避免大病浪費造成錢坑，我覺得大病才真的需要DRGs，但是因為都是大病了，所以DRGs應該都是長天期，也可以分項較細。
4. 關於帳戶內保費不足，特別針對高齡，可由中央給予專款補助（活太久，年輕時繳的錢卻不夠），離世後帳戶有高額殘值者（走的太快，小病帳戶還很多錢），也可打折後（一部分補貼高齡）還給遺族，以鼓勵儲蓄
5. 藉此，甚至可以做到小病帳戶可全家互通有無（小孩傷風感冒等小病較多，大人較少。但父母所繳保費較高，帳戶充裕，所有父母的帳戶可以補小孩使用）
6. 當然最後問題還是會回到，大病小病如何界定？這個太過專業，目前我無解。只是提出想法，希望在這樣的框架底下，可以較為有效率的平衡醫病的權益
謝謝Samuel
這的確是一個可以杜絕一些浪費的方法
醫療從業人員有感：健保本身就是一個美其名是讓國人用便宜的金錢得到基本的就醫保障，但實際上被不肖從業人員，不肖財團，及少數人的使用，讓健保出現了大洞，於是開始刪減經費，造成了醫院利益受損，接著資方開始以共體時艱來降低人事成本，於是人力開始出走，挖出了另一個人力缺口的大洞！
接著健保就要再用為了要補償人力短缺獎金的理由，再從健保支出下手，縮減支出，撥給醫院希望解決人力問題，但資方真的全部都有讓第一線人員得到該有的補償嗎？坦白說，真正醫療資源的浪費，不少發生在達觀顯要們及其親友上，就算是末期不可逆的疾病階段，只要家屬不肯放棄，多貴的處置都還是端上來，當然這裡可能有被說成仇富的疑慮，所以不可忽視的是一般人民小病當大病看，造成健保浪費的也是不少就是了。
但DRG這制度，可以想像未來是否可能發生，低收入或甚至一般人民，患有重症但未到末期程度的患者，就醫困難度或接受完整治療困難度提升，而達官顯要們，只要名片遞出來，或更甚連名片都不用拿，還不是多貴的處置都上去？大不了他們把最後一招大絕拿出來，就是全部轉自費，銀彈夠什麼都好說！但回過頭想想，身為一般人的你我呢？不禁就只能深深嘆口氣........
如果你可以確定這輩子都只看家醫科，當然可以只要DRG啊.你能簽切結書只看家醫科嗎？另外你的名醫論恰好相反，你是名人的話制度怎麼搞都沒差因為總是能找到資源，反倒是市井小民才是這制度的受害者
有沒有可能重症醫師以後乾脆自己出去開業，不加入健保？
你的想法很棒，只有一點沒想到，政府永遠用最笨最低階的暴力手段來達成數字的美化，高等公務人員永遠希望大筆一揮，一項德政完成，基層公務人員永遠只想安全下莊領退休金。
問題不在於名醫與否，在臺灣名醫不等於技術高超的良醫。培養技術良好的醫生不是患者的義務，但是患者永遠不知道自己是不是會有需要高超技術醫生的一天。
這制度一執行，考量生計，接輕症推重症醫院的醫生有可能變技術高超嗎？還有技術高超卻做一筆賠一筆，換成是自己願意嗎？
關於殺雞焉用牛刀的疑問，求診疾病等級適合的醫生，在於是否有健全的轉診制度，輕症讓地方診所先看，評估狀況再轉診給區域醫院或醫學中心。這才是減少資源浪費的方法。
只是有人儘管是輕症卻往醫學中心跑，說是擔心可能很嚴重，自己就評估自己是重症的人還真不少，這都是浪費資源的人。
沒有患者，哪來的名醫？沒有經驗，哪來的師傅？沒有麵團，哪來的麵包師傅？一輩子都不抽煙喝酒嚼檳榔就絕對不會得肺癌？不知道您所謂的公平是指？跌倒拇指受傷跟截肢，可以一視同仁，給優點和紗布處理？反正飆車和走路最後都是車禍，只要是車禍給付一樣？醫師就該是良心事業管他會不會賠錢餓死還反被誣告？
或許，真有醫師本來就很黑心，但這政策不是趕走黑心，而是加速有愛心的醫師無法考熱忱意志做下去。
說句直白的，要名醫看病還要免錢，這邏輯是被健保養壞的吧；不就是因為嫌棄學徒，才想看名醫？學徒大概連揉麵團都有問題，是吧？學徒的麵包有毒不能吃，對吧？但哪個名醫不曾是學徒？那個人不曾有小時候？不願意接受年輕人的服務，卻希望老人有神技？這邏輯還挺像……我想吃一份天上掉下來的高級午餐。
健保挾持了醫院的七吋
名醫真的只靠了健保醫院才養成嗎？高度懷疑
恁誰都不喜歡DRG，但碰到要提高保費，卻沒人願！
無解題
關於Samuel Chen 網友指出這類醫療帳戶模式，新加坡好像有在實行.
醫療保險
按照公積金制度(CPF)的規定， 每個新加坡公民和永久居民都必須開立一個保健儲蓄帳戶(Medisave account)，並由雇主和雇員每月繳納一定比例的工資作為公積金存入該帳戶內。保健儲蓄計畫(Medisave) 是一項全民醫療儲蓄計畫，凡是參加了該計畫的雇員需將一定比例的工資存入保健儲蓄帳戶，用於支付個人及其直系親屬的住院費、當日外科手術費以及部分門診費用。此外，如果患有糖尿病、高血壓、 脂類代謝異常和中風這四種慢性病，他們還可以提取帳戶內的金額用於支付部分住院費用和門診費用。此外，公積金會員還可以選擇加入健保雙全計畫(MediShield)，該項基礎醫療保險計畫是由中央公積金局全權負責管理，而且參保者繳納的保險費並不高。
您也可以投保私人醫療保險，既可以選擇僅僅涵蓋住院醫療保障的基本醫療保險，又可以選擇涵蓋住院、門診、化驗、X 光透視及其它醫療服務的綜合醫療保險。新加坡擁有多家知名保險機構，不但費率優惠、險種齊全，而且能夠根據您的生活方式和具體需求為您度身定制保險方案。
https://www.contactsingapore.sg/tc/investors-business-owners/why-singapore/living/healthcare
DRG是美國的一項醫療制度，可笑的台灣健保局截取了它放在台灣的健保制度，卻沒有全盤考量它對於台灣醫療體系的適用性。
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