哥倫比亞太空梭失事事件給台灣醫界的啟發—給的太少做的太多(The Problem of Doing Too Much with Too Little)

2003年二月1日,哥倫比亞號太空梭在重返大氣階段燃燒解體。殘骸從德州一路散布到路易斯安納州。機上七位太空人全數殉職。

(當時機身裂解,燃燒墜毀的照片)

事後組成的調查委員會,詳細分析了前因後果,寫成一本厚達248頁的報告

事故起因是一塊絕熱塑料在發射階段,從外燃料箱脫落,擊中太空梭左翼,造成一個15*25公分的破洞。太空梭在重返地球時,高溫氣體由破洞灌入機翼,造成事故。

這份調查報告很特別的地方,在於它並不是找出某位工程師,或指著某位太空人說,就是你的設計不當、事前準備不周、或是發射後沒有仔細檢查,找到隔熱系統的破損,它不指責個人。它用更宏觀的角度來看,是怎樣的環境與系統性問題,導致這起悲劇。

Part II,事故起因。其中的Chapter 5.2,標題是” An agency trying to do too much with too little.”

一個機構,試圖用手上太少的資源做太多的事。

這段的開頭就寫,一個政府和領導人,對一個公共計畫有多重視,最明顯的指標,就是給多少預算。

太空總署的預算,在1960阿波羅計畫時達到高點後,就逐年下降。1990白宮組成的一個委員會就已經發現,就NASA執行的任務來說,它配得的預算不足。

報告指出:
”NASA is currently over committed in terms of program obligations relative to resources available-in short, it is trying to do too much, and allowing too little margin for the unexpected.”

委員會建議NASA預算應該每年成長10%才足夠。

白宮與國會不理會這個需求,他們希望在不增加任何預算的狀況下,太空計畫仍可以帶來具有指標意義的重大科學發現

事故成因總結,第一段說道,過去十年,美國太空梭計畫必需在日益拮据的預算中運作。白宮,國會與NASA領導者持續的施加壓力要減少或凍結預算支出。結果造成沒有任何安全空間(Margin)來為技術問題提供緩衝,也無法進行太空梭改良計畫。

” An agency trying to do too much with too little.”

看到這句話,我赫然發現美國太空梭事故前的氛圍,與目前台灣健保可說是完全相同。

國家領導人、國會還有衛福部官員,想的都是如何壓低健保支出。當政者不理會增加保費的需求,希望在不增加任何預算的狀況下,用健保達成具重大指標意義的衛生政策成就。

而國內的醫療從業人員,就用這拮据的總額預算,盡可能的提供所有醫療服務。

有多拮据呢?

我們來看看這位小兒心臟科醫師在第一線的告白:
偉哉健保!掀開以先天性心臟病醫療水準與品質為祭品的面具!

這篇文章有點技術性,非醫療從業人員可能會看得有點辛苦,但其實寫得很好。它用對比的方式來呈現,一個準備良好的醫療過程,應該要有餘裕。一個讓醫師和患者緩衝的空間。

譬如文中提到:

在波士頓兒童醫院的心導管室

1. 醫師根據雙側肺動脈的大小選擇了各為29mm與25mm的兩根支架。

2. 兩根支架分別放在直徑15mm與12mm的特製氣球導管上面。

在台灣醫院的心導管室

1. 醫師一樣選擇了各為29mm與25mm的兩根支架,結果發現25mm的那支昨天用掉了(因為用量不大,廠商因為成本考量,一種尺寸只願意準備一支,有需要再訂貨),所以只好改用19mm (醫師OS:用19mm也是可以啦....只是能容忍的誤差範圍變小就是了....)。

2. 再一樣是選了15mm與12mm的特製氣球導管,結果護理師回報說:15mm那根氣球導管因為健保局砍價,廠商不進口了


你不必是醫師,也會知道那個才是準備充份。你也不需要是醫師,也會知道那一條是走多了一定會碰到鬼的夜路。

你是患者,你要那一種醫療?

你知道你的醫師為了治療你,正被迫走夜路,然後祈禱不要遇到鬼嗎?

比較好的醫療,是不用比較多的花費,就可以達成的嗎?

不要再駝鳥了。預算不足,就是會減低品質。太空計畫是這樣,醫療保健也是這樣。

而在第一線,在手上工具不足的狀況下,仍硬著頭皮為患者施行醫療的台灣醫師,就是兩方壓力夾擠下的受害者。

患者希望他的病得到治療。政府希望醫師花愈少的資源愈好。結果是醫師在資源不足下,試圖為患者治療。

這種狀況,萬一出事了,你認為會有像哥倫比亞太空梭失事報告的調查,指出問題是在環境,不是醫師嗎?

不要笨了,為了維持偉大健保的美夢,所有過錯,都將是在手上資源不足狀況下,施行醫療的醫師。

這個醫師會被罵沒有醫德、準備不足、技術不夠、事前沒有告知。

醫師好心的想在台灣健保這種環境下救人治病,萬一出事,恐怕會落得好心沒好報的下場。因為大家都會怪醫師遇到鬼,沒人去想為什麼醫師要去走夜路。

也因為指責個人,對系統性問題視而不見,對當政者是最簡單的解決方案。

經典案例,就是榮總院內瘧疾感染事件。健保不支付新型注射器,醫師想要低成本的提供服務,於是自己去違反無菌原則,重覆使用注射器,造成瘧疾從一個患者傳到其他患者身上。

出事了,健保局一點事都沒有。被判刑,還有自殺的,是醫師。

(我不是要說醫師完全沒有責任。我想說的是,造成醫師這種行為,難道健保局的”不給付”一點責任都沒有嗎?)

Trying to do too much with too little,正是當前台灣醫界的寫照。

許多醫師的最大問題就在於”太好心”。試圖想要”突破困境”,用不足的資源達成最好的成果。彷彿自己不為患者做些什麼,就是在道義上有所虧欠。

但誠如太空梭事故報告所說,政府對一個公共計畫有多重視,最重要的指標就是它給多少預算。

不注重國人健康與醫療水準的,就是那些整天以壓縮醫療支出為職志的官員與議員,不是醫療從業人員。

醫療從業人員沒有必要在這種困難環境下,過度伸展,去做碰觸醫學的技術極限和需要運氣成份的醫療行為。

我們沒有虧欠患者什麼,是國家虧欠他們。國家不願意給資源治療。那不是我們的問題。

用太少的資源做太多的事,是一顆等著爆炸的炸彈。不知道在未來將以那一起震驚全國的重大醫療事故表現出來。

在哥倫比亞號太空梭失事報告的封面,印著七位罹難太空人的名字。他們是不良環境與制度的受害者,被當英雄尊敬著。而在台灣醫療事件的調查報告中,就某種程度來說,也是環境與制度受害者的醫師,常被放在狗熊的位置。

醫師去碰觸極限和祈求開刀中的好運,出事了,會嚴重干擾自己行醫。讓日後許多患者,得不到這位醫師的幫助。

保守的做醫療,做資源足夠的醫療,保存自己持續提供服務的能力,對台灣醫師來說,才是真有醫德之事。

在一個不會,也不想看到系統性風險的環境中,沒必要自己去當系統風險的代罪羔羊。


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6 comments:

Fu Jackson 提到...

榮總那件事也凸顯出醫界一件事:“長官說了算,有事下屬扛,待退者無敵。” 即使過了二十多年還是沒變,但新的醫師對未來期待不像以前這麼高,會不會隱忍為了將來還有得看。

hcyu 提到...

醫師如果想提供更好的服務,還會發現自費定價被政府管制。

我跟自己的小孩說,我寧願自己的收入由殘酷的市場決定,而不是被政客的自身利益所左右。

綠角 提到...

謝謝各位朋友的分享和討論~

ong kian 提到...

關於「高齡者較喜歡沒事去看病、台灣人愛逛醫院,浪費健保資源」怪象的段子:

某醫學中心門診候診區:

「今天怎麼沒看到張伯伯?」
「啊,我知道,他一定生病了!」

綠角 提到...

這個好笑~
謝謝分享~~

jurto 提到...

典型的既想馬兒跑得快,又想馬兒不吃草,最後的結果只能是馬兒死得快