重大疾病險理賠條款分析(Analysis of Critical Illness Insurance)

一般重大疾病險所指的重大疾病是以下七項:

心肌梗塞
冠狀動脈繞道手術
腦中風
慢性腎衰竭
癌症
癱瘓
重大器官移植手術

但需要注意的是,不是被保險人得到這七種疾病之一,就可以獲得重大疾病險的理賠。被保險人必需得到這七種病的其中之一,並且符合保單條款所述條件,才可獲得理賠。

我們來逐一瞭解各重大疾病的附加但書。

第一個是心肌梗塞,其診斷還必需同時具備以下三個條件
包括:典型胸痛、最近心電圖的異常變化,還有心肌酶異常升高。

心肌梗塞是因為供應心肌血流的冠狀動脈阻塞所引起的。心肌缺氧時,會引起胸痛的症狀,並在心電圖上出現可以查見的異常,當缺氧導致心肌細胞死亡時,原先存在細胞中的心肌酶便會被釋放到血液中,抽血就會看到心肌酶升高的變化。

但以上所述,都是很典型的狀況。有人可能心電圖有變化、心肌酶也升高,但沒有典型胸痛,醫師診斷是心肌梗塞,但很抱歉,未完全符合保單條款中的敘述,有可能會在理賠方面出現問題。這個問題,潛在保戶在簽約前,請與保險公司確認,以免事後徒呼負負。

第二個是冠狀動脈繞道手術。這是心肌梗塞的外科處理方式。一般假如冠狀動脈阻塞可以藉由心導管獲得滿意的成果的話,就會用心導管處理。會需要做冠狀動脈繞道手術的,多是較為嚴重的心肌梗塞。

(寫到這裡,我就想到另一個嚴重的心血管疾病,主動脈剝離(Aortic dissection)。這項倒是沒在重大疾病的理賠範圍內。不過它的發生率的確比心肌梗塞要低。)

第三個是腦中風。不是有中風就有理賠,是要中風且造成下列四種殘障狀況之一。

A. 植物人。
B. 一肢以上機能完全喪失。
C. 兩肢以上運動或感覺機能障礙而無法自理生活者。
D. 喪失語言或咀嚼機能者。

A、B、D這三個狀況都很容易理解。C項所謂無法自理生活,指的是進食、如廁、穿脫衣物、起居、步行、入浴皆無法自行為之,經常需要他人協助者。

由此可見,這都是中風且對患者造成嚴重防害的狀況。一般來說,要先等待六個月,六個月過後仍是如此,才可以理賠。理由在於,在神經損傷的六個月內,仍有復原的潛在可能。

第四個是慢性腎衰竭。定義很簡單,就是到已經必須長期洗腎的程度。不論是一三五或是二四六洗腎,這些排定的療程,都會嚴重影響患者的生活品質。

第五個是癌症。但需注意的是,不是所有的癌症都賠。有幾種狀況是不理賠的。包括
A. 第一期何杰金氏病(Hodgkin’s Disease,是一種淋巴癌。)
B. 慢性淋巴性白血病
C. 原位癌 (能在這個期別就發現癌症,可謂相當幸運。這是可以治癒的)
D. 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌 (所以只有一種皮膚癌會得到理賠)

第六個重大疾病狀況是癱瘓。定義為肢體機能永久完全喪失,包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。

三大關節在上肢指的是肩關節、肘關節、腕關節。下肢三大關節則是股關節、膝關節與踝關節。

第七個重大疾病是重大器官移植手術。包括心、肺、肝、腎、胰臟與骨髓移植。所以眼角膜移植不包括在理賠項目中。

所以考慮重大疾病險的潛在保戶,千萬不要以為七種疾病全部都有理賠,是要有這七種疾病,而且符合某些條件,才有理賠。

在簽名前,先詳細看過保單條款,才是聰明的保戶。

後記:感謝一位保險界前輩的指引,讓我有寫這篇文章的想法。



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28 comments:

Chihche 提到...

哇!由醫生來解釋疾病我想是再清楚也不過了。
不過有點小小經驗分享,通常拿到條款十個有九個一定不會去看,有一個應該是想說要看一下但是發現條款密密麻麻就放棄了。但我覺得一份條款若能全看過一次當然最好,就跟你買任何產品之前多少都會看一下使用說明書,若不能,我建議可以從"給付項目"跟"除外責任"下手,因為保險商品很多都大同小異,而異的部分大多在上述兩項內容內,這兩項若掌握,就大概掌握八成的內容,也能讓自己在最短的時間內了解商品。

獨行俠 提到...

綠角大哥分析的很正確
但是我覺得關於醫療保費有很多的問題
包括
1.業務員只想推銷成保險根本不了解產覑也不了解客戶(包括需求)
2.多如牛毛的契約條款,不知道陷阱在哪,久了也懶得看了(這是很多保戶的心聲,包括我在內)
3.聰明的保險公司,要收費一分一毛不能少,也一定要按時繳,要理賠時,東推西就,超過一定的理賠金額,就依據一些小瑕疵打民事官司,企圖降低理賠金額
4.保險有[不用時嫌貴,用時嫌買太少]的問題,偏偏這又沒有辦法預料

最近在考慮小孩子的醫療保單,不知道綠角大對於幼小孩童(甚至未滿周歲)買醫療險的看法為何???

豐瀅 提到...

太棒了
由綠角醫生來剖析醫療相關險種
專業又實用,可信度高

我個人已決定保定期意外險+定期壽險(皆純保險)

但是關於重大醫療險 or 癌症險 要不要投保以及投保多少. 都還要再研究

期待綠角醫生再來一篇癌症險的剖析~~

Toley 提到...

我是一位業務員,關於綠角大哥所提出的問題,敝人於初入行時便有相當的一個疑問,因為我們都知道其實保險是我們所必須的時候所希望可以為我們發揮作用以及生效的,但對於此七大重大疾病條款上面卻會發現,他的詳細內容在檢視時卻不如我們原本所想像的那樣寬鬆,這部份就如同綠角大哥所提及的,但花點時間下去了解,卻發現這居然是政府所訂立出來的示範條款,而實行多年卻未有長進,要迫使商業保險去推動條款變更勢必是難的,畢竟其中利差的可能性便會使其動力下降,而一般民眾的認知卻又未成長至此,推動之困難可見一斑。

但在實務上面可以略為寬心的便是人性,畢竟人與人之間實際運作時是會有其眉角的,但雖如此,我仍需在此說句話,買保險這類金融商品,買的是一份保障,白紙黑字的保障才會是一輩子的證明,業務員只是其中的附加品而已。

儘管如此,學會看人,也許就能找對業務員了。

所謂的專業,不該只是衣冠整齊、啜飲冰水以及儀態得體才是。

而與其責怪聰明的保險公司,不如當一個聰明的要保人。另建議樓上,若未有先購買婦嬰險,則於六個月時為其購置兩間的便宜主約搭配實支醫療險即可。

iris 提到...

以我自己投保的經驗,看清楚保單內容很重要,但我們也都外行,不可能瞭解的這麼仔細,只能針對一般的重大疾病做理解。感謝綠角的分析,拿來核對保單內容,看看是否需要投保。

登豐理財 提到...

目前的重大疾病險分為壽險型與健康險型,壽險型如果沒有發生7大項重大疾病,也可以在身故時獲得理賠,健康險型則不行,但相對保費較為便宜,因為目前保單預定利率很低,不建議購買壽險型,真要考慮重大疾病險,應參考健康險型(沒有身故理賠),其實如果壽險保障夠,癌症險與醫療險也買得夠多,不一定需要購買重大疾病險。供參考。

匿名 提到...

簡單來說, 這七項前面都要冠上"重大"兩字, 都要符合才能獲得理賠, 這種保險目前還是太貴而理賠率過低, 不算是好產品, 這也是為什麼劉鳳和不推薦這種保險的原因. 只能盡力存錢因應這些重大疾病了.

匿名 提到...

我認為大致上小孩的保險可有可無, 至多買一年期的醫療險就夠了, 心安也便宜. 大人也就是經濟支柱的保險比小孩的重要100倍, 要保夠(意外+壽險+醫療, 最好都是一年期的).

這方面建議看劉鳳和的書.

ancheng 提到...

多年以來,因為看了太多保險的內幕,所以我只買便宜大碗的團體型 意外險和壽險,三百萬壽險定期一年,五百萬意外險/一年,加上住院日額二千,我一年付了共一萬七千元的保險費。建議大家去看牙醫吳民鈞(筆名柯子) 寫的 解剖保險 保險騙騙騙 等書籍,就可以大致了解台灣保險糟糕的地方。保險一定要買,但是請多去了解一下。不要成了財團的肉而不自知。它和金融業一樣,是有著黑幕的,行銷者賣的,不是對客戶最好的東西。

禮儀師聯營網 吳安成 禮儀師 敬上

ancheng 提到...

我覺得保險費和保險內容應該每個人花一個星期去研究一下。很多不必要的保險費,應該省下來投資,買多一點指數型基金,存久了,它就是一筆最有保障的"保險",而且不用向保險公司申請,就一定在自己手上。何必把錢給財團,再向財團請求呢,自己做主人吧。

生前契約,保險契約,這些花錢的東西 ,每個人都該稍微研究一下。

禮儀師 吳安成 敬上

匿名 提到...

哇寫錯了, 大人也就是經濟支柱的保險比小孩的重要100倍, 要保夠(意外+壽險+癌症險, 最好都一年期的)

匿名 提到...

感謝綠角的分享。
不過內容上,感覺上有點保守。在PTT上面的討論炮火更猛烈。這邊轉述那邊得出的結論:
7項中,只有癌症最有可能賠得到。中風仍有些許機會。其他都幾乎是看得到吃不到。

樓上有人提到說買癌症險。@@@@@

若是傳統那只種住院一天賠多少的癌症險,
最多只能當保障買足後,還有預算下的次考量。
說白一點,可以丟到垃圾桶了。除非它是一次性理賠的癌症險。
重大疾病險,請把它當作傳統癌症險在買。
相當保額重大疾病險+複數實支實付,對於癌症保障,原比傳統癌症險強大N倍。
買保險,請買""在發生大風險""最能派上用場的險種。
一個一天賠個幾千的傳統癌症險,跟一罹癌就拿好幾百萬的一次性給付的癌症險,(其中包含所謂的重大疾病險)你要哪一個呢??

匿名 提到...

TO樓上的禮儀師
就團險的意外險與壽險為主要內容,17K的保費,有貴到一點點,但還在行情之中。建議你,請把"貴三三"住院日額醫療砍了,改實支實付的醫療險。因為日額根本無三小路用。更何況妳連一個重大疾病險都沒有買。
我自己花了4個多月做功課,最後保了:
兩家重大疾病險300W,一家實支實付10單位,一家意外險500W,強制險與機車第三人責任險(400W/800W/40W),15K都還有找。
或許你的保費因為壽險而貴到。可以找更便宜的定期壽險。
以上提供參考。我是保戶,不是業務。

匿名 提到...

TO樓上禮儀師
補充一下,你都買了300W壽險,假如沒有換便宜公司的產品。其實依照目前你的壽險價格,挑選某家的壽險,順便花個小錢買它的附約RDM(超便宜)。這樣補足你因病致殘的風險。都買500W意外險(意外致殘),疾病致殘當然也要顧及。畢竟妳都買了300W了壽險了。

綠角 提到...

感謝各位朋友的参與討論
我預期會在下週
分析一下這種保險
到底值不值得買


也請各位朋友注重用詞禮節與尊重他人意見

匿名 提到...

綠角大您好:
看到您的大作及這篇文章,突然有一個問題想私下聽聽您的看法。
小弟目前服務某鋼鐵廠,內容主要從事鍍鋅方面的工作,最近人事方面遇到了一些事,讓我有些體悟,覺得在這公司每個人就好像是個棋子,上面怎麼安排你,你沒有選擇的權利,不想要!!那就請你辭職走路。
最近看了一本書,書中提到每個人除了要挑水外(薪水、股票),最重要的是每天都要花一點時間挖一口屬於自已的井(另一個專長),我看了以後有很深的感觸,先前全心全意將所有心思花在工作上,現在突然被反咬一口,才驚覺自已完全沒有退路,想說自已先前完全付出是不是錯了。
我知道您一直是提倡注重專業本份,但像您的專業,未來可以開一間診所,亦或像這篇文章從醫師的角度解釋許多我們沒注意的地方,有許多的退路,但我的專業(鍍鋅),除了待在現在的公司外,台灣沒有更好發展的地方,大陸可能也只有寶鋼適用而已吧,且鋼鐵業的開店成本是數十億,沒有雄厚的資金根本不可能。
我想請教的是,針對一般的民眾,您是否有建議培養什麼第二專長作為屬於自已的井呢?

大嘴 提到...

任何環境都有好人壞人..所以其實還是有好的業務員.大家都怕業務員煩.但需要時又不仔細聽.用心問.而且只找認識的.不聽其他的..其實只要大家多用心.多比較.還是可做好自己的風險防護網....
保險是理財的最基礎..
理財..是要理智..不是理情..
保險是解決人生的風險問題.不是人情問題.人情好還..風險難還..
以上是我的體會也是我的理念...

匿名 提到...

針對一般的民眾之意也就是人人都要適用,這種類的工作或說第二專長最後多歸入業務行銷類別了,要不怎麼那麼多業務類別的工作都打著免經驗呢?(房地產,保險,直銷,電話行銷等)那麼您就得想想自己適合作業務嗎?至於您自己的專業太專了,要發展出其他事業是有些困難,了解您自己的特性是需要一段時間,同時您可以接觸不同領域的課程或職訓,以培養第二專長。
star

綠角 提到...

匿名先生

以您的專業
這家鋼廠把您辭退
或許會有其它公司等著聘你呢?

醫師的退路其實沒有您想的那麼多
有的科別是無法開業的

而且開業就像開公司
你看到在馬路邊的診所
都是成功的案例
開業也有開到倒閉的

第二專長的部分
其實有點機緣
有人靠本業就可以做的很好
有人就是會有點本業外的事

我覺得
有興趣再去做
會做的比較好

匿名 提到...

最近我也在看關於保險的事項
想請問綠角大哥的看法
倘若把保險當作一種投資的變形(雖然保險跟投資不該混為一談)
用Excel的XIRR計算年化報酬率
自己評估報酬率來當作是否投下資金的參考
這樣合適嗎?

綠角 提到...

你能否舉個實例
要用XIRR分析什麼保單

登豐理財 提到...

那我會選擇今天投保意外險(且盡可能地高),明天就意外身亡,這樣報酬率較高。當然,這樣自己就花用不到了,那也可以退而求其次,弄個5趾意外截肢,可以理賠總額的35%,不但生活不會受到太大影響,也有可觀的理賠金可以花用,以投資報酬率觀點而言恐怕是世界第一了。換另一個角度來看,如果購買保險可以延長壽命,最後因為活得太久(假設100歲好了),定期險意外險等商品都已經到期不能再續保,因此保費是不可能領回來了,從投資報酬率的角度來說,是負100%,不過真有這樣的保險我想很多人都願意投保的,至少我全家人都願意。但是如果是前者,送給我我都不要。
保險費應視為一種開支而不是投資,除非是已買了足夠之保障,之後另購買的儲蓄險才需要考慮報酬率的問題。

Yiran 提到...

例如說某保單
以我的年紀(27歲),終身重大疾病險年繳7900元
保額50萬
時間2011/6/1開始,每年投入(-7900),一直輸入到2030/6/1

倘若60歲得癌症(應該算是重大疾病裡面條款比較不嚴苛,機率也最高的)
等於說2044/6/1,得到+500,000的報酬(?)
XIRR得到的年化報酬率是4.85%
80歲得癌症換算則是2.65%
至於這樣的報酬率滿不滿意要看個人了

這樣的想法合適嗎?

Yiran 提到...

感謝登豐的分享
所以我對於是否用"報酬"這個字眼感覺很不洽當

以終身壽險來說,掛掉後才領得到,所以報酬率一點意義都沒有
但是我想討論的是
在不是刻意傷害自己或是死後才領得到的角度來看保險
這樣來看待是否"投保"或是乾脆"自己把錢留下來投資"來做抉擇

志安 提到...

我這邊有個理賠成功的案例,是針對心肌梗塞,[心肌梗色]的定義,在過去10年,普遍採用由WHO所做的定義做為處理,就是綠角大大上面所題的三點,而保險公司則採更嚴格的標準,三項都必需符合,真是[伊怕死某]不可能的事,由於醫療科技的進步,當下契約條款的定義跟醫療實務足漸出現落差,早在2009/09/04由歐洲心臟協會ESC和美國心臟協會ACC,已經給與心肌梗塞心的定義,到目前已有10年之久,內容是針對Troponin跟CK-MB這2種[新指標]偏高就代表以經有[心肌壞死],當下的問題是[理賠經辦]跟[保險業務]無法與時拒進,而這些也是保險公司以後要面對的挑戰,小弟還不太會用.我在想辦法貼在我的FB OR 寄給綠角大大再貼出來讓大家看看

綠角 提到...

謝謝志安的分享
期待你分享更多的資訊

黃淑鳳 提到...

請教中風保險有六個月恢復期,如果六個月後恢復了,但從病發至六個月保險費豁免是否有豁免?謝謝

綠角 提到...

煩請詢問保險公司

條文該怎麼解釋
應是發行該保單的保險公司的工作