“Nudge”讀後感4—免責醫療
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Nudge這本書一開始，作者就有提到，他們贊同的是Libertarian paternalism。基本上是自由主義，但用Nudge推選擇者一把，把他們推向比較好的方向。
但書中有一章關於醫療政策的討論，作者展現相當自由主義的一面，他們提出，目前有些人民，應該享有，但卻沒有的自由。
他們提到，美國目前制度，強迫所有患者與醫療需求者，購買”追訴醫師醫療過失的權利”。
什麼?
沒有人強迫你買這個東西啊?美國人繳的醫療保險帳單中，沒這項啊。
仔細想想，其實有。支出全是間接的，你以為沒有，但其實代價龐大。
美國醫療帳單貴，除了有醫師人力、醫院設備、醫療器材的支出外，其中有一項隱藏成本，就是為了被告的可能所收取的費用。當然沒有這項條目，但它會藏在其它收費中，把它們拉高。
不然美國醫師要繳交的高額醫療責任險的錢那裡來?
政府給的嗎?不是嘛。
(書中的文字:Many doctors must pay $100,000, or significantly more, in insurance bills every year.每年十萬美金的保險費!)
這還是比較表淺易懂的。再來就是醫師面對訴訟的可能，採取的防禦醫療。譬如掃射性的檢查。讓患者接受更多的醫療程序，其實只是為了排除很小的可能。
或是根本不願意提供高風險，但可能對患者有利的治療。你以為接受了適當的治療，但醫師怕被告，你不知道自己有其它的選擇。而且你找尋其他醫師可能也沒用，因為相同環境下大家都怕被告，不會有人當冤大頭。
(因為這種狀況，又在說醫師沒”醫德”的人。可以先檢視一下，用這種觀點去批評醫師，自己有沒有道德?憑什麼要別人沒有任何回報的為你承擔風險?喜歡用道德要求別人免費提供服務與好處的人，恐怕才是真正沒道德的人。)
還有醫師被告之後，法律事務纏身，他能用來提供醫療服務的時間與精力會大受打擊。
你說不行啊，人命關天，當然要保留追訴醫師的權利，醫師才會好好為患者診療啊。
OK，我想有人假如頂著一個難看的髮型，可能會覺得跟死掉一樣難過。那要不要對理髮師設下追訴權?假如未達特定美學標準的剪髮，可以對理髮師追訴求償。你覺得這個法案通過後，理髮費會不會飆漲?現在沒有這樣的法律規定，你的髮型設計師就會為你隨便剪，不在意你的觀感嗎?
法律追訴只是一個最低限度的防範手段，它的目的在於醫師不要犯下基本的錯誤。它無法要求醫師展現最大的熱忱與付出。後者往往是患者與病家，完全的信任，才會帶來的成果。法律追訴，這方面是適得其反。
那真的因醫師過失出問題，法律不就可以帶來正義嗎?
現實狀況往往不是那麼美好。
書中引用一個針對對醫療訴訟的研究。結果指出，提告的患者與病家，最後得到補償的，在專家檢視後，常發現醫師並沒有過失。被判敗訴，沒有得到補償的患者，則是相反，有不少案子，醫師是有責任跟過失的。
也就是說，即使進入法律程序，”正義”未必可以得到申張。
法律系統，就跟醫療系統一樣，是一個人為的制度。醫師可能出錯，人卻以為法庭一定可以準確判斷對錯?
(法官其實是個很難的職業。他手上只有人世間有限的證據與論點，兩方卻都希望他做出如神一樣全知公正的判決。)
把一個醫師有責任的狀況，判病家敗訴，這會讓患者多麼心有不甘?而一個把醫師沒有責任的狀況，判醫師敗訴，這會讓醫師多麼委屈?這是不白之冤。
法律結案，卻是有些人心中永遠遺憾與陰影的開始。
作者的重點在於，不要直覺的以為，可以對醫師提告，對患者就是好的。有時放棄這個權利，才真是對自身有利。
當然，也有人覺得，保留提告的權利很重要。
問題是，目前社會不提供這樣的選擇。政府替你選好了制度，你就是要保留提告的權力。
這是不給人民選擇的自由。(而且可怕的是，大多人從不覺得這個自由被剝奪了)
作者提議，應該兩案併行。保險公司應該提出，放棄對醫師提告醫療過失的醫療保單，也要提出保留提告權利的保單，讓醫療需求者自行決定，選用。
放棄對醫師提告的選項，其實影響面更為深遠。有些因為付不出錢無法使用目前醫療系統的人，問題就出在當前醫療帳單中隱藏的法律成本。把這個成本去除掉之後的更低價選項，讓醫療體系可以照顧到收入更底層的人民。
好了，這是美國的狀況，我們回頭看台灣。
台灣的醫師收入，由健保體系支付。這裡面有法律訴訟成本嗎?
在一個每顆藥進貨後，用比較高的價格賣給患者的行為，都要被污名化叫”藥價黑洞”的氛圍中，在健保局時時刻刻以砍價跟核刪為限制支出的手段時，台灣健保有給付給醫師對抗醫療訴訟的成本嗎?
答案明顯是:沒有。
所以說，台灣的制度就是要醫師”無代價”、”免費”的承擔被告風險、高額賠償風險的環境。
(這種事情對醫師的"後果"，可見“最光明也最黑暗的醫療現場”讀後感1—在鐵軌上揀拾銅板這篇文章的說明。)
承擔風險，要有代價。台灣醫師，卻是被迫承擔風險，但沒有對應的代價。
假如你在台灣行醫，卻對此毫無知覺，那麼，恐怕你還沒看到台灣醫療環境真正險惡之處。
台灣民眾，也不要認為這種持續對一個專業的壓迫與不合理對待，是跟自己無關的事。
當愈來愈多醫師，知道台灣的健保與訴訟制度不值得自己的付出時，一個以健全醫療體系為名的制度，恐怕將出現適得其反的後果。
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2 comments:
感謝綠角無私奉獻。
保險是臺灣更大的問題。
台灣的絕大部份保險，其實是將大部份的保險利益移轉給保險業者。保戶保障極低，保費極高。
而且從立法就是這樣。
當我找保險公司爭取自己該有的利益，保險公司會請其內部從業人員及主管，精算師，律師來說服我。說服不了，它說我們依政府法令規定辦事。因為每一張保單發行是要跟政府部門申請。是政府核准了。
當我去找政府（金管會保險局）談時，它剛會發一張文，此事是我及xx保險公司商業契約，您們討論完，再向我及保險局匯報。然後文來文去，我找保險局上司金管會，金管會會很客氣發文給我及保險局。然後保險局會拖很久，會回一個文，我去保險公司商量。因為是我跟保險公司打合約。
然後我去行政院，監察院，總統府。我舉例證據充份，當它們用一招，例如行政院移書處，將此文給保險局，然後保險局拖很久，會回一個文，我去保險公司商量。因為是我跟保險公司打合約。
然後我去消基會，消基會法律人員會幫我，但無可奈何，法律就是如此訂。
然後我去找消保官，甚至保險局開會。保險局基本上是不鳥我，我曾一個人對戰金管會官員，保險業者12個人。最後他們會會議記錄都不敢發。葉問再世，也沒用。
我去民進、國民黨立委法律服務人員，領教所謂為民服務嘴臉。我問；我找保險公司爭取自己該有的利益，保險公司說我們依政府法令規定辦事；我找政府申訴，政府說此民間契約，我們自行商量解決。法律服務人員說此政治問題而非法律問題。但立法委員沒空見我。我那天出來吃自助餐時，看到吳XX立委大言不慚黨團協商之必要性。感覺太離奇。立委應依人民所託，將法案之表決，付之公堂表示而竟然私室協議？
我後來只好去訴訟，法院跑了多次，對方換2,3批人員，最後一次判決，此保險無效。心裏三個XXX。
我母親因得癌，我須不斷照料及跑醫師。
保險，金融投資，房產，太偏於業者而犧牲全民。是民代，官員，業者之惡。大家小心應對。
再次感謝綠角無私奉獻。
Alex
謝謝分享
從你的文字中可以感到一個小市民
卡在財團跟政府間的無耐
他們要你的錢跟選票的時候
都宣稱要為你服務
當你需要他們做事的時候
他們卻都不想負任何責任
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