“醫療崩壞，烏托邦的實現與幻滅”讀後感1----總額給付制的奧妙
這本書的作者是外科劉育志醫師。書名副標題為”烏托邦的實現與幻滅”，什麼是烏托邦的實現與幻滅?簡言之，就是健保實施的目標與它帶來的副作用。
全書依時序寫成，從最初政府是基於怎樣的理由成立全民健康保險制度談起，到這樣的制度如何形塑了今天的醫療環境，甚至每況愈下的不堪場景。文字搭配豐富的實證圖表，簡明易懂，說服力強。
書中引用國際數字，證明台灣民眾在健保施行後，可以以相對較低的代價，取得質優迅速的醫療服務。看完之後，讀者馬上就會知道，為什麼有些長期旅居國外的台灣人，一有病痛，寧願忍受生病與長途飛行的雙重壓力，趕回台灣就診。根本原因就在於，實在是太划算了。
為什麼會那麼”划算”呢?如何用一定的支出，取得最多的醫療服務呢?
其奧妙之處，就在於”健保總額支付制度”。
對於非醫療背景的讀者朋友，這是一個很值得深入瞭解的名詞。它定義了醫療界的遊戲規則，也與你會得到怎樣的醫療服務直接相關。
“總額支付制”簡單的說，就是某段期間給付給整體醫療院所的金額是一定的。
我們看個假想例子。有個小鎮實施總額醫療給付。每個月，鎮公所給付鎮上所有醫療院所的金額固定為十萬元。這就是一種總額支付制度。
那如何決定那個醫師可以得到多少錢呢?
由他們申報的”點數”來決定。
什麼是”點數”?
很簡單。每一項醫療服務，小至看診，大至換心臟，都有一個對應的點數。
譬如骨科醫師做一個短臂石膏固定，可以申報861點。譬如神經外科醫師執行一個腦內血腫清除術，可以申報17430點。抽血驗紅血球數量，可以報20點。所有的醫療行為可以申報多少點數，都在一本”全民健康保險給付標準”中有明確定義。
假設有個小鎮只有兩位醫師，醫師A與醫師B。假設某個月，醫師A提供的醫療服務總共是5萬點。醫師B提供的醫療服務總值也剛好是5萬點。
兩位醫師共提出10萬點的醫療服務費用申請。鎮公所給的醫療費用總額是10萬。那麼，在這個狀況下，剛好一點等於一塊(10萬元/10萬點)。醫師A與醫師B分別都可以拿到5萬元的給付。(還請注意，這是給付，不是他們賺五萬。這五萬還要扣除成本。譬如開一個腦內血腫清除的17430點，要扣掉開刀房運作費，器械成本、耗材、開房護理人力等成本，剩下的(假如有的話)才是能賺到的錢。)
假設醫師A對這樣的收入感到不滿，他決心超過醫師B，所以下個月他卯起來做，看診次數與開刀量都加倍。醫師B一看到醫師A拼命做，很怕落後，馬上跟進，也拼命看診與開刀。
結果下個月，醫師A的醫療服務總值加倍，變成十萬點。醫師B也加倍，變成十萬點。兩位醫師共提供20萬點的醫療服務，但鎮公所一樣只給每月10萬的總額給付。這下，一點只值0.5塊(10萬元/20萬點)。兩位累得半死的醫師A與醫師B，工作加倍，收入不變。(但成本很可能增加不少，造成淨收入更低)。
這時，大家應可看到總額給付的奧妙之處了。將總額固定，每一點值則不一定值一塊錢。那麼，健保醫療支出將受到控制。可以讓醫師做更多的事，但卻不會需要更大的支出。
書中提到，當初設計”一點”的用意，在於可以跟上物價指數的上漲。譬如CPI上升10%後，原先一點一元，就可以調升為一點1.1元。
許多醫師恐怕看了書中描述才知道點值居然原先是這樣的用義。對於台灣大多醫療人員來說，假如你說，一點有1.1塊喔。他們大概都會回說，”做夢吧”。一點不值一塊才是常態。更不要說什麼跟上CPI上漲了。
一樣10萬點的服務申報量，當點值從0.9降到0.8時，收入將從9萬降到8萬，減少11%。點值事關重大。
總額支付制度這會帶來幾個影響。
首先在醫師方面。一位醫師收入的多寡，不在於提供醫療服務總點值的絕對值多少，而在於相對於其它醫師，點值是多還是少。
譬如剛才的例子，醫師A在卯起來之後，十萬的點值不會帶給他五萬點值的兩倍收入。收入一樣。為什麼?因為他報的點值跟其他醫師一樣多。
你要收入多，不僅要多做，更重要的是要做得比其他醫師多。
所以醫學中心在衝量，地區醫院在衝量，診所也在衝量。只要你在台灣醫界，你就會聽過”衝量”，或者你就是正在”衝量”的醫師。衝衝衝~~。不是衝質，是衝量。
不要說”衝質”了。這兩個字連起來就很奇怪抝口，在台灣醫界沒人這麼說的。The buzzword is “衝量”。
為了分一塊餅，就要衝。別人衝，你不衝的話，保證你的餅會變小塊。所以，醫師們做的事愈來愈多，卻發現點值愈來愈不值錢。但別人多做你不跟進的話，你就會發現收入愈來愈少。
這遊戲好玩嗎?
非常難玩。難玩到有愈來愈多醫療從業人員，會仔細思考這是否是一個值得從事的職業。
很有趣的是，這種狀況和綠角最喜歡談的主動投資困境一模一樣。(或應說是可悲)
一個市場每年交給投資人的報酬是固定金額。譬如某年台股的報酬可能是1000億台幣。這1000億就由全部參與台灣股市的投資人分食。這就是金融界的總額支付。這個數字不會因為今年整體台股投資人都比較認真努力，就會變大。一千億就是一千億。
一位主動投資人是否能多得到一些報酬，不在於他有沒有努力，而在於他有沒有比其他主動投資人更努力(許多以為多練功就會有更多報酬的主動投資人一直搞不懂這點)。
在這種固定總額的環境下，去跟別人比拼，會是疲憊異常的任務。你努力，其他人也會更努力，你如何確保一直能贏過他人。拿更多的時間來投入?其它休閒活動與親友往來的時間都不用了嗎?
在投資世界要跳脫這個困境有個簡單方法，指數化投資。輕鬆、毫不費力，你可以獲得平均報酬。
但很抱歉，醫療世界沒有”指數化行醫法”這種東西。當其他醫師全都更加努力時，你要維持相同的收入，也要更加努力。
你說，難道就沒有醫師重質不重量，好好的、慢慢的看診或開刀嗎?
我想，每一位醫師應該都很希望可以好好的、慢慢的看。一位病人解釋二三十分鐘，解釋到他完全滿意。患者高興，醫師也會自覺把工作做得很好，很有成就感。醫病關係會很好。
但現行制度不鼓勵這種行為。
在目前的給付制度下，做一個一樣的療程就是一樣的收入。不論品質是剛好及格還是技藝高超。
這就像硬性規定，市面上的蛋炒飯，不論用料好壞，不論好吃難吃，都只能賣一樣的價錢。
請問，那還有誰要做好吃的蛋炒飯?還是及格就好，儘量多賣?
技藝超群的醫師，不會因為高品質的服務而得到更多的報酬。他要更多的報酬，也只能多做。較高超的技巧只會讓他想要多做時，可以更容易得到大量的患者。
技藝超群的醫師無法好整以暇的每台都盡心去做，一天只開兩三台刀。他這樣做的收入，是一位技術一般，但一天可以開四到六台刀的醫師的一半。
這就是健保給付制度對每一項醫療行為都定下同一價格的後果。
重”量”的結果，就是民眾一定會持續處在候診等很久，看診一下下的狀況中。為什麼要等很久，因為有很多人要看。人多才有量多。看診為什麼一下下?因為有很多人要看，但一個診次的時間就是那麼多啊。
這種給付制度，很大部分決定了民眾會遇到怎樣的醫療場景。
我們使用這個制度，就必需Pay for it。不僅用錢付，也用我們所接受的醫療品質來付。
而有些民眾在繳納健保費後，往往有一種不看白不看的心態。會積極(或說是過度)的使用醫療資源。一個病，看台大、榮總、長庚，廣採各方建議，然後弄到自己昏頭轉向，不知聽誰的才好。身上的病還沒好，心理也要開始生病。
而各家醫療院所，為了”量”，也不會拒絕這種看病成性，把醫院當賣場在逛的患者。有人來，就看一下嘛。
在健保制度下，想要衝量的醫療院所配上不看白不看的民眾心態，真可謂一拍即合。兩個問題，互相中合敉平。
這些民眾浪費健保資源?
不，他們是浪費醫療資源。
瞭解總額支付制度之後，你就會分清，健保資源與醫療資源，是兩回事。
譬如一個愛看醫師的患者。原本看一個醫師就會解決的病，他看了三個醫師。假設原本看一個醫師只會帶來100點的健保申報，現在他看了三位，變成三倍，也就是300點。處理這個患者的總點數從100變成300，健保需要支付更多金錢嗎?
不必。這些更多的點數，只會造成稀釋，讓每點的價值變得更少而已。
健保資源，簡單的說就是健保給付的資金，不會因此有更大的消耗。
但為了處理這個患者三次看診的需求，各家醫療院要付出更多的人力與設備成本，消耗了更多醫療資源。
再多看一個例子，我們會更清楚總額制度的運作。
有時新聞會出現，有醫師假造看診記錄，A健保的報導。
其實這樣造假的醫師A不到健保，他是A其他照規定來的醫師的收入。
造假的醫師弄出再多虛報的點數，健保總額給付還是那多錢。健保資源的消耗仍維持一定。但這些多出的虛報點數，會降低每點所值的金錢。
譬如原先是十萬點對應十萬元的醫療總額給付。那麼就是一點一元。假如有位醫師造假，虛報多出了十萬點。那麼就是二十萬點對應十萬元的醫療給付，一點只剩0.5元。
造假的醫師會造成其他醫師收入減低，但不會造成健保支付增加。
這種新聞，把醫師當成貪得無厭的罪人。OK，或許這位有問題的醫師是這樣沒錯。但健保局不該去佔受害者的位置來搏取社會同情，他們躲在總額制的防護盾後安然無事。受害的，是許許多多默不出聲，實做實報的醫師。
許多民眾看到總額制度控制了醫療支出，讓自己不必再交更多的保費，會認同這樣的做法。這是一個政治正確的做法。
但這個制度造成醫界以量為目標，讓重質的醫師比不贏重量的醫師，讓民眾只能取得簡短的醫療服務，也讓誤會與糾紛更容易在倉促的醫療過程中產生。
解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。
做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。
讓更多人能看清事實的真相?
或許，這就是費心寫書的作者的目的了。
待續…
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21 comments:
反正這世界是政客在操作
一堆人被政客玩死之後 竟然不是不要政客
而是想要另一批政客
真是自尋死路
第一、医疗服务其实就是商品，价格和质量也需要在市场上取得平衡，供给方和需求方都要有博弈过程，因此所谓医师之间的博弈非常正常，卖肉卖菜的小贩之间也有竞争，并不会因为小贩努力，阿婆就多买一斤肉，医师也应当同理。第二、医疗服务是商品，就受供需双方影响，保险资金不是无限的，就无法追求质量无限高的医疗服务质量。“钱不够，所以无法取得更好的医疗服务”，听起来违反人伦，但这就是古今中外行医的日常，也符合逻辑。第三、解决之途，唯有提高收入，增强保险资金，同时提高预防医学服务的地位。
很早就風聞健保的謬思，但是總攪不清楚倒底怎麼回事，綠角這麼一解釋，就懂了‧
但是健保局或衛生署長官們為什麼不懂呢？
健保繼續下去，是健康人補貼不健康人 - 這我還能接受‧
但是演變成不浪費資源的人去補貼浪費資源的人，或是國內的人補貼國外的人可怎麼辦呢？
有個小小疑問
既然已經總額給付了, 那怎麼可能會破產呢? 收入與預算應該有辦法平衡才對啊....@@
推'指數化行醫法'
衝量沒有更多的薪水
只有更多的醫療糾紛
by flankkimo
這種情況繼續下去還是會回到老路, 以後想要有更好品質的醫療服務但是看的科很難脫離健保的, 我會寧願自掏腰包多給醫生錢換來好品質和外國原廠的藥. 這種在以前就是給紅包啦, 以前蠻常見到的, 以後想必也不陌生.
Thanks for sharing.good article.
綠角大您好:
本身服務於監所
自從健保開放給一般受刑人後
一直每天看著健保資源的重覆損耗
以及如何浪費人民的納稅錢
原本不懂的很多環節現在才知
不知是否可將本文轉貼在自己的FB上
使更多人知道健保某些制度的恐怖黑暗面
linsanjin7@yahoo.com.tw
謝謝
這就是為什麼越來越多的人走入自費的醫美巿場，醫療的健保本來就是台灣第一個走入共產主義制度的體系，很多人都想要繳陽春麵的錢，卻人人想吃牛肉麵。請記得，不管是服務還是商品，從來都是一分錢一分貨的
作為一個相對高品質醫療的受益者，兼血汗醫護的加害者，我希望社會能夠增加從事醫護的誘因，盡量打平醫護人員的增減，同時維持目前的品質。比方解決救不活病人就被索賠千萬的大問題。
但是不希望看到有規範醫護人員工作環境和條件的硬性法規。這種政策發出去很難收回來，且可能像雪球越滾越大。看到德國限制一堆時段不得工作的規定，毛骨悚然。
以品質接近的案例比較，臺灣醫療服務的價格不可謂不低，連藥價都殺到見骨，醫護人員工作之勞苦，生活水準之惡劣不難想見。但是我更害怕在台灣就醫像在歐美那樣不便的那天。
在台灣，半夜因為腳趾細菌感染痛醒，可以用很便宜的價格掛急診，在很短時間內得到醫師的專業處置。在歐美不曉得要花上幾十幾百倍的時間及醫藥費。所以，我支持醫療糾紛非刑化，但是反對像歐美那樣用一堆法規綁住醫護人員的勞動條件及環境。
這無解！！
就像抽煙的人不到得了肺癌是不會戒煙、酗酒的人不到得了肝癌是不會戒酒一樣
只有讓這套規則錯誤的制度瓦解
才有機會重建！
既得利益者不可能放棄自己的利益
這是人性！
老百姓健保費率調高1％罵翻天、門診漲個50或100塊也罵翻天，你要這樣的社會怎麼「認清事實」？
唯有讓現有制度崩壞，才「有機會」認清並改進！
而崩壞之前，社會將徹徹底底用盡各種手段，
去奴役和壓榨醫護人員。
這是人性之惡，也是臺灣醫療從業人員的必經之路。除非逃離，否則不可能改變！
為何我會如此悲觀？
因為人類的歷史就是這樣...
早在共產主義萌芽茁壯之時，早有人預測共產主義最終將衰敗瓦解的事實，他也寫了本小說陳述他的邏輯，那就是「阿特拉斯聳聳肩」...
作者的推論是對的
共產主義最終瓦解了，而露出其敗絮其中的本質。可惜，這位有先見之明的女士在還來不及看到鐵幕落下（1990）之前，就已經先與世長辭（1984）。不過至少她在當年，就很有遠見的逃離了俄羅斯....
但想想，又有多少的人，選擇留下，不願離開？
我要說的是
臺灣健保，必將崩潰
但是，這將是一個緩慢的過程
而拖延它崩潰的，不是別人，正是健保所壓榨的臨床醫護人員。因為大多數的臨床醫護人員，不會離開他們的崗位，就如同20世紀初絕大多數的共產國家人民一樣。而正因為如此，共產主義才能如此畸形的存活60年，而也正因如此，臺灣健保也將持續超乎想像的時間！
嗚呼哀哉.....
半夜因為腳趾細菌感染被痛醒
你該做的應該是隔天早上再去看門診
而不應該去急診讓那些正在處理
創傷性腦出血 骨盆骨折 氣血胸 內臟撕裂傷
等等重大創傷的急診科醫師還要花時間來處理你
醫療已經賤價到什麼都理所當然了
沒有法規保護讓醫護累死也是應該的
現在倒覺得.....健保不能在包山包海了，可以像以前小時候疫苗卡一樣製作健檢卡，健保全面補助，有發現問題，提早處理，健保全包；反之，沒有按時體檢，生病住院開刀請自費；意外和先天性疾病不在此限。這樣應該比較合理.......?
一種不可行的解法，是衛教讓民眾知道如何看症狀辨別最嚴重的發展是怎樣。
這對我來說是有用的。比方知道「感冒」不看病這個常識，除非有嚴重併發症的徵兆，不會為「感冒」看門診。
同理，如果能知道「腳趾無外傷，在幾個小時從外觀正常腫到幾倍大」最嚴重是如何如何，能料想到最壞情況沒有非常糟，我不會掛急診。
畢竟我這樣的外行人碰上不知道時，只會想到報紙上弧菌感染等發展超快的報導。
感謝綠角的這篇文章，讓許多非醫療業的社會大眾可以更加瞭解健保造成的問題以及現今醫療環境的問題，其實就來自於健保本身。綠角的網誌有許多非醫療業的社會大眾，有綠角在此登高一呼才能讓這個訊息傳遞出去，不然單靠醫界或是醫勞盟等團體，是無法讓問題被揭漏地更加清楚。
醫療服務雖然是商品，但卻是一個特殊的商品，是不容許過度節制成本，壟斷以及惡性的競爭，在理想的經濟體中使用理想的理論或許還是很難讓醫療服務達到盡善盡美。
但是無論如何以健保這種漸漸走向公醫制度的方式，是會造成使用者過度的浪費，真正有需求的人反而無法得到服務，醫療訴訟漫天飛，靠關係來關說喬床走後門的黑市路線大行其道。
希望了解問題的人可以一同反對健保制度，它需要徹頭徹尾地改革。
以共產主義來形容真貼切。即使問題重重，台大醫科還是第一志願。要是我是決策者，我也不會想改。就像綠角所說的高費用的基金一樣，若是還能收到錢，這些基金也不會改變的。
不知道醫師如果不加入健保而能繼續開業下去的機會高不高？
回應樓上
除了做健保不給付的醫美的項目，或是賣毒賣安眠藥，否則成功的機會是零，因為健保是百分之百壟斷市場(每個人連醫生本人都強迫要繳健保費不是嗎？)
看完版大的文章就對醫界的困境有更深的了解
但還是有一些地方不太懂
可以請問一下版大
既然健保支出採取總額制度
那為何健保還是年年虧損
因為我只是醫學生
還不了解
所以親朋好友問起都不知該怎麼解釋
回應樓上2樓
「除了做健保不給付的醫美的項目，或是賣毒賣安眠藥，否則成功的機會是零」…
不過怎麼還是可以看到一些沒有健保的診所？而且「生意」還非常好！如新竹某中醫診所~
我是覺得成功的機會不會是零，只是很小而已…
其實家人都很少上醫院使用健保費，只是看著自己被扣繳的健保費就這樣被浪費掉時，就真的有點嘔！不過另一面來想，也該慶幸不用到醫院去「用」健保費~
引用討論看看，謝謝！
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