“醫療崩壞，烏托邦的實現與幻滅”讀後感1----總額給付制的奧妙

這本書的作者是外科劉育志醫師。書名副標題為”烏托邦的實現與幻滅”，什麼是烏托邦的實現與幻滅?簡言之，就是健保實施的目標與它帶來的副作用。

全書依時序寫成，從最初政府是基於怎樣的理由成立全民健康保險制度談起，到這樣的制度如何形塑了今天的醫療環境，甚至每況愈下的不堪場景。文字搭配豐富的實證圖表，簡明易懂，說服力強。

書中引用國際數字，證明台灣民眾在健保施行後，可以以相對較低的代價，取得質優迅速的醫療服務。看完之後，讀者馬上就會知道，為什麼有些長期旅居國外的台灣人，一有病痛，寧願忍受生病與長途飛行的雙重壓力，趕回台灣就診。根本原因就在於，實在是太划算了。

為什麼會那麼”划算”呢?如何用一定的支出，取得最多的醫療服務呢?

其奧妙之處，就在於”健保總額支付制度”。

對於非醫療背景的讀者朋友，這是一個很值得深入瞭解的名詞。它定義了醫療界的遊戲規則，也與你會得到怎樣的醫療服務直接相關。

“總額支付制”簡單的說，就是某段期間給付給整體醫療院所的金額是一定的。


我們看個假想例子。有個小鎮實施總額醫療給付。每個月，鎮公所給付鎮上所有醫療院所的金額固定為十萬元。這就是一種總額支付制度。

那如何決定那個醫師可以得到多少錢呢?

由他們申報的”點數”來決定。

什麼是”點數”?

很簡單。每一項醫療服務，小至看診，大至換心臟，都有一個對應的點數。

譬如骨科醫師做一個短臂石膏固定，可以申報861點。譬如神經外科醫師執行一個腦內血腫清除術，可以申報17430點。抽血驗紅血球數量，可以報20點。所有的醫療行為可以申報多少點數，都在一本”全民健康保險給付標準”中有明確定義。

假設有個小鎮只有兩位醫師，醫師A與醫師B。假設某個月，醫師A提供的醫療服務總共是5萬點。醫師B提供的醫療服務總值也剛好是5萬點。

兩位醫師共提出10萬點的醫療服務費用申請。鎮公所給的醫療費用總額是10萬。那麼，在這個狀況下，剛好一點等於一塊(10萬元/10萬點)。醫師A與醫師B分別都可以拿到5萬元的給付。(還請注意，這是給付，不是他們賺五萬。這五萬還要扣除成本。譬如開一個腦內血腫清除的17430點，要扣掉開刀房運作費，器械成本、耗材、開房護理人力等成本，剩下的(假如有的話)才是能賺到的錢。)

假設醫師A對這樣的收入感到不滿，他決心超過醫師B，所以下個月他卯起來做，看診次數與開刀量都加倍。醫師B一看到醫師A拼命做，很怕落後，馬上跟進，也拼命看診與開刀。

結果下個月，醫師A的醫療服務總值加倍，變成十萬點。醫師B也加倍，變成十萬點。兩位醫師共提供20萬點的醫療服務，但鎮公所一樣只給每月10萬的總額給付。這下，一點只值0.5塊(10萬元/20萬點)。兩位累得半死的醫師A與醫師B，工作加倍，收入不變。(但成本很可能增加不少，造成淨收入更低)。

這時，大家應可看到總額給付的奧妙之處了。將總額固定，每一點值則不一定值一塊錢。那麼，健保醫療支出將受到控制。可以讓醫師做更多的事，但卻不會需要更大的支出。

書中提到，當初設計”一點”的用意，在於可以跟上物價指數的上漲。譬如CPI上升10%後，原先一點一元，就可以調升為一點1.1元。

許多醫師恐怕看了書中描述才知道點值居然原先是這樣的用義。對於台灣大多醫療人員來說，假如你說，一點有1.1塊喔。他們大概都會回說，”做夢吧”。一點不值一塊才是常態。更不要說什麼跟上CPI上漲了。

一樣10萬點的服務申報量，當點值從0.9降到0.8時，收入將從9萬降到8萬，減少11%。點值事關重大。

總額支付制度這會帶來幾個影響。

首先在醫師方面。一位醫師收入的多寡，不在於提供醫療服務總點值的絕對值多少，而在於相對於其它醫師，點值是多還是少。

譬如剛才的例子，醫師A在卯起來之後，十萬的點值不會帶給他五萬點值的兩倍收入。收入一樣。為什麼?因為他報的點值跟其他醫師一樣多。

你要收入多，不僅要多做，更重要的是要做得比其他醫師多。

所以醫學中心在衝量，地區醫院在衝量，診所也在衝量。只要你在台灣醫界，你就會聽過”衝量”，或者你就是正在”衝量”的醫師。衝衝衝~~。不是衝質，是衝量。

不要說”衝質”了。這兩個字連起來就很奇怪抝口，在台灣醫界沒人這麼說的。The buzzword is “衝量”。

為了分一塊餅，就要衝。別人衝，你不衝的話，保證你的餅會變小塊。所以，醫師們做的事愈來愈多，卻發現點值愈來愈不值錢。但別人多做你不跟進的話，你就會發現收入愈來愈少。

這遊戲好玩嗎?

非常難玩。難玩到有愈來愈多醫療從業人員，會仔細思考這是否是一個值得從事的職業。

很有趣的是，這種狀況和綠角最喜歡談的主動投資困境一模一樣。(或應說是可悲)

一個市場每年交給投資人的報酬是固定金額。譬如某年台股的報酬可能是1000億台幣。這1000億就由全部參與台灣股市的投資人分食。這就是金融界的總額支付。這個數字不會因為今年整體台股投資人都比較認真努力，就會變大。一千億就是一千億。

一位主動投資人是否能多得到一些報酬，不在於他有沒有努力，而在於他有沒有比其他主動投資人更努力(許多以為多練功就會有更多報酬的主動投資人一直搞不懂這點)。

在這種固定總額的環境下，去跟別人比拼，會是疲憊異常的任務。你努力，其他人也會更努力，你如何確保一直能贏過他人。拿更多的時間來投入?其它休閒活動與親友往來的時間都不用了嗎?

在投資世界要跳脫這個困境有個簡單方法，指數化投資。輕鬆、毫不費力，你可以獲得平均報酬。

但很抱歉，醫療世界沒有”指數化行醫法”這種東西。當其他醫師全都更加努力時，你要維持相同的收入，也要更加努力。

你說，難道就沒有醫師重質不重量，好好的、慢慢的看診或開刀嗎?

我想，每一位醫師應該都很希望可以好好的、慢慢的看。一位病人解釋二三十分鐘，解釋到他完全滿意。患者高興，醫師也會自覺把工作做得很好，很有成就感。醫病關係會很好。

但現行制度不鼓勵這種行為。

在目前的給付制度下，做一個一樣的療程就是一樣的收入。不論品質是剛好及格還是技藝高超。

這就像硬性規定，市面上的蛋炒飯，不論用料好壞，不論好吃難吃，都只能賣一樣的價錢。

請問，那還有誰要做好吃的蛋炒飯?還是及格就好，儘量多賣?

技藝超群的醫師，不會因為高品質的服務而得到更多的報酬。他要更多的報酬，也只能多做。較高超的技巧只會讓他想要多做時，可以更容易得到大量的患者。

技藝超群的醫師無法好整以暇的每台都盡心去做，一天只開兩三台刀。他這樣做的收入，是一位技術一般，但一天可以開四到六台刀的醫師的一半。

這就是健保給付制度對每一項醫療行為都定下同一價格的後果。

重”量”的結果，就是民眾一定會持續處在候診等很久，看診一下下的狀況中。為什麼要等很久，因為有很多人要看。人多才有量多。看診為什麼一下下?因為有很多人要看，但一個診次的時間就是那麼多啊。

這種給付制度，很大部分決定了民眾會遇到怎樣的醫療場景。

我們使用這個制度，就必需Pay for it。不僅用錢付，也用我們所接受的醫療品質來付。

而有些民眾在繳納健保費後，往往有一種不看白不看的心態。會積極(或說是過度)的使用醫療資源。一個病，看台大、榮總、長庚，廣採各方建議，然後弄到自己昏頭轉向，不知聽誰的才好。身上的病還沒好，心理也要開始生病。

而各家醫療院所，為了”量”，也不會拒絕這種看病成性，把醫院當賣場在逛的患者。有人來，就看一下嘛。

在健保制度下，想要衝量的醫療院所配上不看白不看的民眾心態，真可謂一拍即合。兩個問題，互相中合敉平。

這些民眾浪費健保資源?

不，他們是浪費醫療資源。

瞭解總額支付制度之後，你就會分清，健保資源與醫療資源，是兩回事。

譬如一個愛看醫師的患者。原本看一個醫師就會解決的病，他看了三個醫師。假設原本看一個醫師只會帶來100點的健保申報，現在他看了三位，變成三倍，也就是300點。處理這個患者的總點數從100變成300，健保需要支付更多金錢嗎?

不必。這些更多的點數，只會造成稀釋，讓每點的價值變得更少而已。

健保資源，簡單的說就是健保給付的資金，不會因此有更大的消耗。

但為了處理這個患者三次看診的需求，各家醫療院要付出更多的人力與設備成本，消耗了更多醫療資源。

再多看一個例子，我們會更清楚總額制度的運作。

有時新聞會出現，有醫師假造看診記錄，A健保的報導。

其實這樣造假的醫師A不到健保，他是A其他照規定來的醫師的收入。

造假的醫師弄出再多虛報的點數，健保總額給付還是那多錢。健保資源的消耗仍維持一定。但這些多出的虛報點數，會降低每點所值的金錢。

譬如原先是十萬點對應十萬元的醫療總額給付。那麼就是一點一元。假如有位醫師造假，虛報多出了十萬點。那麼就是二十萬點對應十萬元的醫療給付，一點只剩0.5元。

造假的醫師會造成其他醫師收入減低，但不會造成健保支付增加。

這種新聞，把醫師當成貪得無厭的罪人。OK，或許這位有問題的醫師是這樣沒錯。但健保局不該去佔受害者的位置來搏取社會同情，他們躲在總額制的防護盾後安然無事。受害的，是許許多多默不出聲，實做實報的醫師。

許多民眾看到總額制度控制了醫療支出，讓自己不必再交更多的保費，會認同這樣的做法。這是一個政治正確的做法。

但這個制度造成醫界以量為目標，讓重質的醫師比不贏重量的醫師，讓民眾只能取得簡短的醫療服務，也讓誤會與糾紛更容易在倉促的醫療過程中產生。

解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。

做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。

讓更多人能看清事實的真相?

或許，這就是費心寫書的作者的目的了。

待續…


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