哥倫比亞太空梭失事事件給台灣醫界的啟發—給的太少做的太多(The Problem of Doing Too Much with Too Little)
2003年二月1日，哥倫比亞號太空梭在重返大氣階段燃燒解體。殘骸從德州一路散布到路易斯安納州。機上七位太空人全數殉職。
事後組成的調查委員會，詳細分析了前因後果，寫成一本厚達248頁的報告。
事故起因是一塊絕熱塑料在發射階段，從外燃料箱脫落，擊中太空梭左翼，造成一個15*25公分的破洞。太空梭在重返地球時，高溫氣體由破洞灌入機翼，造成事故。
這份調查報告很特別的地方，在於它並不是找出某位工程師，或指著某位太空人說，就是你的設計不當、事前準備不周、或是發射後沒有仔細檢查，找到隔熱系統的破損，它不指責個人。它用更宏觀的角度來看，是怎樣的環境與系統性問題，導致這起悲劇。
Part II，事故起因。其中的Chapter 5.2，標題是” An agency trying to do too much with too little.”
一個機構，試圖用手上太少的資源做太多的事。
這段的開頭就寫，一個政府和領導人，對一個公共計畫有多重視，最明顯的指標，就是給多少預算。
太空總署的預算，在1960阿波羅計畫時達到高點後，就逐年下降。1990白宮組成的一個委員會就已經發現，就NASA執行的任務來說，它配得的預算不足。
報告指出:
”NASA is currently over committed in terms of program obligations relative to resources available-in short, it is trying to do too much, and allowing too little margin for the unexpected.”
委員會建議NASA預算應該每年成長10%才足夠。
白宮與國會不理會這個需求，他們希望在不增加任何預算的狀況下，太空計畫仍可以帶來具有指標意義的重大科學發現
事故成因總結，第一段說道，過去十年，美國太空梭計畫必需在日益拮据的預算中運作。白宮，國會與NASA領導者持續的施加壓力要減少或凍結預算支出。結果造成沒有任何安全空間(Margin)來為技術問題提供緩衝，也無法進行太空梭改良計畫。
” An agency trying to do too much with too little.”
看到這句話，我赫然發現美國太空梭事故前的氛圍，與目前台灣健保可說是完全相同。
國家領導人、國會還有衛福部官員，想的都是如何壓低健保支出。當政者不理會增加保費的需求，希望在不增加任何預算的狀況下，用健保達成具重大指標意義的衛生政策成就。
而國內的醫療從業人員，就用這拮据的總額預算，盡可能的提供所有醫療服務。
有多拮据呢?
我們來看看這位小兒心臟科醫師在第一線的告白:
偉哉健保!掀開以先天性心臟病醫療水準與品質為祭品的面具!
這篇文章有點技術性，非醫療從業人員可能會看得有點辛苦，但其實寫得很好。它用對比的方式來呈現，一個準備良好的醫療過程，應該要有餘裕。一個讓醫師和患者緩衝的空間。
譬如文中提到:
在波士頓兒童醫院的心導管室
1. 醫師根據雙側肺動脈的大小選擇了各為29mm與25mm的兩根支架。
2. 兩根支架分別放在直徑15mm與12mm的特製氣球導管上面。
在台灣醫院的心導管室
1. 醫師一樣選擇了各為29mm與25mm的兩根支架，結果發現25mm的那支昨天用掉了(因為用量不大，廠商因為成本考量，一種尺寸只願意準備一支，有需要再訂貨)，所以只好改用19mm (醫師OS:用19mm也是可以啦....只是能容忍的誤差範圍變小就是了....)。
2. 再一樣是選了15mm與12mm的特製氣球導管，結果護理師回報說：15mm那根氣球導管因為健保局砍價，廠商不進口了
你不必是醫師，也會知道那個才是準備充份。你也不需要是醫師，也會知道那一條是走多了一定會碰到鬼的夜路。
你是患者，你要那一種醫療?
你知道你的醫師為了治療你，正被迫走夜路，然後祈禱不要遇到鬼嗎?
比較好的醫療，是不用比較多的花費，就可以達成的嗎?
不要再駝鳥了。預算不足，就是會減低品質。太空計畫是這樣，醫療保健也是這樣。
而在第一線，在手上工具不足的狀況下，仍硬著頭皮為患者施行醫療的台灣醫師，就是兩方壓力夾擠下的受害者。
患者希望他的病得到治療。政府希望醫師花愈少的資源愈好。結果是醫師在資源不足下，試圖為患者治療。
這種狀況，萬一出事了，你認為會有像哥倫比亞太空梭失事報告的調查，指出問題是在環境，不是醫師嗎?
不要笨了，為了維持偉大健保的美夢，所有過錯，都將是在手上資源不足狀況下，施行醫療的醫師。
這個醫師會被罵沒有醫德、準備不足、技術不夠、事前沒有告知。
醫師好心的想在台灣健保這種環境下救人治病，萬一出事，恐怕會落得好心沒好報的下場。因為大家都會怪醫師遇到鬼，沒人去想為什麼醫師要去走夜路。
也因為指責個人，對系統性問題視而不見，對當政者是最簡單的解決方案。
經典案例，就是榮總院內瘧疾感染事件。健保不支付新型注射器，醫師想要低成本的提供服務，於是自己去違反無菌原則，重覆使用注射器，造成瘧疾從一個患者傳到其他患者身上。
出事了，健保局一點事都沒有。被判刑，還有自殺的，是醫師。
(我不是要說醫師完全沒有責任。我想說的是，造成醫師這種行為，難道健保局的”不給付”一點責任都沒有嗎?)
Trying to do too much with too little，正是當前台灣醫界的寫照。
許多醫師的最大問題就在於”太好心”。試圖想要”突破困境”，用不足的資源達成最好的成果。彷彿自己不為患者做些什麼，就是在道義上有所虧欠。
但誠如太空梭事故報告所說，政府對一個公共計畫有多重視，最重要的指標就是它給多少預算。
不注重國人健康與醫療水準的，就是那些整天以壓縮醫療支出為職志的官員與議員，不是醫療從業人員。
醫療從業人員沒有必要在這種困難環境下，過度伸展，去做碰觸醫學的技術極限和需要運氣成份的醫療行為。
我們沒有虧欠患者什麼，是國家虧欠他們。國家不願意給資源治療。那不是我們的問題。
用太少的資源做太多的事，是一顆等著爆炸的炸彈。不知道在未來將以那一起震驚全國的重大醫療事故表現出來。
在哥倫比亞號太空梭失事報告的封面，印著七位罹難太空人的名字。他們是不良環境與制度的受害者，被當英雄尊敬著。而在台灣醫療事件的調查報告中，就某種程度來說，也是環境與制度受害者的醫師，常被放在狗熊的位置。
醫師去碰觸極限和祈求開刀中的好運，出事了，會嚴重干擾自己行醫。讓日後許多患者，得不到這位醫師的幫助。
保守的做醫療，做資源足夠的醫療，保存自己持續提供服務的能力，對台灣醫師來說，才是真有醫德之事。
在一個不會，也不想看到系統性風險的環境中，沒必要自己去當系統風險的代罪羔羊。
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6 comments:
榮總那件事也凸顯出醫界一件事：“長官說了算，有事下屬扛，待退者無敵。” 即使過了二十多年還是沒變，但新的醫師對未來期待不像以前這麼高，會不會隱忍為了將來還有得看。
醫師如果想提供更好的服務，還會發現自費定價被政府管制。
我跟自己的小孩說，我寧願自己的收入由殘酷的市場決定，而不是被政客的自身利益所左右。
謝謝各位朋友的分享和討論~
關於「高齡者較喜歡沒事去看病、台灣人愛逛醫院，浪費健保資源」怪象的段子：
某醫學中心門診候診區：
「今天怎麼沒看到張伯伯？」
「啊，我知道，他一定生病了!」
這個好笑~
謝謝分享~~
典型的既想馬兒跑得快，又想馬兒不吃草，最後的結果只能是馬兒死得快
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